Cour d'appel d'Aix-en-Provence, Chambre 4-8, 24 janvier 2023, 21/09067

Mots clés
Contestation d'une décision d'un organisme portant sur l'immatriculation, l'affiliation ou un refus de reconnaissance d'un droit • produits • prescription • remboursement • saisie • preuve • recours

Chronologie de l'affaire

Cour d'appel d'Aix-en-Provence
24 janvier 2023
Tribunal judiciaire de Nice
28 mai 2021

Synthèse

  • Juridiction : Cour d'appel d'Aix-en-Provence
  • Numéro de pourvoi :
    21/09067
  • Dispositif : Confirme la décision déférée dans toutes ses dispositions, à l'égard de toutes les parties au recours
  • Décision précédente :Tribunal judiciaire de Nice, 28 mai 2021
  • Identifiant Judilibre :63d0d54e81a7b805de12b3b7
  • Président : Madame Dominique PODEVIN
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Résumé

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Texte intégral

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE Chambre 4-8

ARRÊT

AU FOND DU 24 JANVIER 2023 N°2023/75 Rôle N° RG 21/09067 - N° Portalis DBVB-V-B7F-BHU24 CPAM DES [Localité 2] C/ [4] Copie exécutoire délivrée le : 24/01/2023 à : - Me Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de MARSEILLE - Me Jean-Marie JOB, avocat au barreau de PARIS Décision déférée à la Cour : Jugement du Pole social du Tribunal judiciaire de NICE en date du 28 Mai 2021,enregistré au répertoire général sous le n° 19/00637. APPELANTE CPAM DES [Localité 2], demeurant [Adresse 1] représentée par Me Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de MARSEILLE INTIMEE [4], demeurant [Adresse 3] représentée par Me Jean-Marie JOB, avocat au barreau de PARIS substitué par Me Julien LECAT, avocat au barreau d'AIX-EN-PROVENCE *-*-*-*-* COMPOSITION DE LA COUR En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 06 Décembre 2022, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Dominique PODEVIN, Présidente de chambre, chargé d'instruire l'affaire. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de : Madame Dominique PODEVIN, Présidente de chambre Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller Madame Isabelle PERRIN, Conseiller Greffier lors des débats : Madame Aurore COMBERTON. Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 24 Janvier 2023. ARRÊT contradictoire, Prononcé par mise à disposition au greffe le 24 Janvier 2023 Signé par Madame Dominique PODEVIN, Présidente de chambre et Madame Aurore COMBERTON, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. Faits À la suite d'un contrôle administratif de facturation, la caisse primaire d'assurance maladie des [Localité 2] (ci-après désignée CPAM ou la caisse) a notifié le 29 décembre 2014 à la SELARL [4] un indu de 17.205,21 euros, ramené à la somme de 13.381,83 euros par notification du 4 mars 2015, au titre de la facturation de dispositifs médicaux dans des conditions non prévues par la liste des produits et prestations remboursables ( dite LPP). Par décision rendue le 29 février 2016, la commission de recours amiable de la caisse saisie par la société de la contestation de cette notification, a rejeté la contestation. L'indu a été prélevé d'office sur le compte de la pharmacie le 20 mai 2015. Procédure Par lettre recommandée avec accusée de réception du 3 mai 2016, la société a porté son recours devant le tribunal des affaires de sécurité sociale des Alpes Maritimes. Par jugement du 28 mai 2021, le tribunal judiciaire de Nice ayant repris l'instance, a reçu le recours, annulé la notification d'indu, condamné la caisse à payer la somme de 13.380,83 euros avec intérêts au taux légal à compter du 20 mai 2015, ordonné l'exécution provisoire et condamné la caisse aux dépens. Par courrier recommandé avec accusé de réception expédié le 16 juin 2021, la caisse a interjeté appel de ce jugement.

Prétentions

Par conclusions visées et développées oralement à l'audience, la caisse demande à la cour de déclarer son appel recevable, d'infirmer le jugement déféré et de condamner la SELARL à lui payer la somme de 13.381,83 euros et celle de 5.000,00 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. Elle fait valoir essentiellement que : à titre liminaire, - il est constant que la déclaration d'appel qui mentionne que l'appel tend à la réformation de la décision déférée en omettant d'indiquer les chefs du jugement critiqué doit s'entendre comme déférant à la connaissance de la cour l'ensemble des chefs de ce jugement, au fond, - au visa de l'article L. 165-1 du code de sécurité sociale, il est d'ordre public que la prise en charge des dispositifs médicaux ou produits de santé est subordonnée à leur inscription sur une liste, impérative, dite LPP ou LPPRR dont le code LPP n°1220471 régit les 'coussins de série de positionnement standards' dont il est question au cas d'espèce, et qui limite leur caractère remboursable aux seuls 'patients polyhandicapés en position allongée', ce qui est une condition particulière de prescription, - selon jurisprudence, les dispositions de la LPP s'imposent aux pharmaciens titulaires d'officine comme aux autres professionnels de santé de sorte qu'il est impossible à un pharmacien de facturer aux CPAM des produits non remboursables, - la pharmacie a produit elle-même les ordonnances médicales confirmant l'absence de polyhandicap des bénéficiaires (femmes enceintes, victimes de lumbago, patient alité non polyhandicapés), alors qu'elle a facturé à la caisse les produits et en a encaissé le prix, ce qui n'est pas contesté, - il appartenait au pharmacien de vérifier la rectitude de la prescription médicale et le caractère remboursable des produits, - cette vérification, élémentaire, était aisée car la LPP est en accès direct et gratuit pour les professionnels de santé sur le site Ameli, et les pharmaciens se posent nécessairement la question de la prise en charge car elle est corrélée au prix des fournitures qu'ils vendent dans le cadre du tarif pharmaceutique national (article L. 5123-1 du code de la santé publique), - les pharmaciens sont objectivement en mesure de procéder à la vérification, donc ils ne sont pas exonérés du fait que le médecin ne signale pas sur l'ordonnance le caractère non remboursable de ces coussins à des personnes non polyhandicapées, - le caractère non remboursable des coussins n'interdisait pas leur délivrance par la société mais faisait simplement obstacle à leur facturation à l'assurance maladie en tiers payant, de sorte qu'elle pouvait quand même délivrer les coussins, - l'action en restitution ne pouvait être engagée qu'à l'encontre de la pharmacie, - la circulaire de la caisse nationale du 22 mai 2000 n°69 2000 invoquée par l'intimée visait à sanctionner le prescripteur en l'absence de mention du caractère non remboursable d'une spécialité prescrite en dehors de ces indications thérapeutiques, car il s'agissait du seul moyen pour le pharmacien de savoir que la spécialité bien que inscrite sur la liste des médicaments remboursables ne pourrait faire l'objet d'une facturation à l'assurance-maladie, cette circulaire ne peut être appliquée à la prescription de produits de confort que la LPP restreint à une catégorie de patients circonscrite aux « patients polyhandicapés en position allongée ». Par conclusions visées et développées oralement à l'audience, l'intimée demande à la cour : à titre principal, - jugé qu'en l'absence d'effet dévolutif la cour n'est saisie d'aucune demande de sorte qu'il doit être constaté l'extinction de l'instance d'appel, à titre subsidiaire, - confirmer le jugement déféré en toutes ses dispositions, à titre infiniment subsidiaire, en cas d'infirmation du jugement, - ordonner la compensation entre le montant des condamnations prononcées contre elle et la créance qu'elle-même détient sur la caisse au titre des intérêts de retard à hauteur de 727,00 euros, en tout état de cause, - condamner l'appelante à lui payer la somme de 3.000,00 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'aux entiers dépens. Elle soutient en substance que : - la déclaration d'appel ne comporte que des critiques sur la motivation du jugement mais non l'énonciation des chefs critiqués, - la motivation retenue par le premier juge pour annuler l'indu est exempte de critiques et la caisse ne développe aucun moyen à son encontre, n'établissant pas la preuve de ce que le pharmacien est à l'origine du non-respect des règles de facturation, - seuls les médecins prescripteurs sont à l'origine du non-respect de la LPP, - au visa de l'article L.162-4 2° du code de la sécurité sociale, quand un médecin prescrit un médicament en dehors de ces indications thérapeutiques, excluant par là sa prise en charge par l'assurance-maladie, il lui incombe d'indiquer dans sa prescription le caractère non remboursable du médecin, à défaut de quoi l'assurance-maladie peut engager une répétition de l'indu contre lui, à l'exclusion de toute action contre le pharmacien, - la caisse n'établit pas que les médecins auraient indiqué le caractère non remboursable des coussins de positionnement sur les ordonnances en vertu desquelles elle-même a effectué des délivrances en tiers payant, - les médecins prescripteurs attestent que les prescriptions s'inscrivaient dans un cadre thérapeutique, et aucune ordonnance ne portait la mention non remboursable de sorte qu'elle a légitimement pu croire que les produits étaient prescrits par les médecins dans le cadre de leurs indications thérapeutiques, - au visa de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, la caisse ne peut recouvrer l'indu qu'auprès du professionnel de santé à l'origine du non-respect des règles, - il semble que la caisse ait acceptée de 2012 à 2014 de rembourser des coussins de positionnement délivré à des femmes enceintes en dépit de leur caractère non remboursable et du non-respect de la LPP, il a été jugé qu'en pareil cas de révocation d'un usage en vigueur, la caisse pouvait mettre un terme à cet usage à condition de ne le faire que pour l'avenir et après avoir informé les professionnels concernés, - il est à noter que depuis la notification d'indu du 29 décembre 2014, la pharmacie a pris l'engagement de ne délivrer des coussins de positionnement en remboursement intégral qu'aux patients atteints de handicap, ainsi que visé par la LPP. Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions des parties pour un plus ample exposé du litige. L'affaire a été mise au délibéré par mise à disposition au greffe, la date fixée ayant été communiquée aux parties présentes.

MOTIFS

DE L'ARRÊT Sur l'effet dévolutif de la déclaration d'appel Il est désormais constant qu'en matière de représentation obligatoire, une déclaration d'appel ne mentionnant aucun chef de dispositif critiqué emporte une dévolution sur l'ensemble des chefs du jugement. En matière de procédure sans représentation obligatoire, la dévolution opère pour le tout en l'absence des chefs critiqués. Tel est le cas de la déclaration d'appel adressée à la cour le 16 juin 2021, par laquelle le directeur de la caisse a déclaré interjeter appel du jugement rendu le 28 mai 2021 en demandant à la cour de procéder à la réformation de la décision de première instance, sans mentionner les chefs de la décision critiqués, les appréciations portées en page 2 de cette déclaration d'appel y faisant référence ne constituant qu'une critique sommaire de la décision entreprise. L'appel a en conséquence saisie la cour de l'ensemble des chefs portés au dispositif du jugement déféré. Au fond En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation (...) des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 (...), l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. (...) La notification d'indu du 29 décembre 2014 porte exclusivement sur la facturation de coussins de positionnement destinés à des patients polyhandicapés selon la LPP. Il est en effet acquis aux débats que la pharmacie a délivré, exclusivement sur présentation de prescriptions médicales, de tels dispositifs à des femmes enceintes, alors que le code LPP n°120471 limite le caractère remboursable aux seuls patients polyhandicapés en position allongée. L'inobservation des règles de facturation est en l'espèce non contestée dans sa matérialité. La caisse est ainsi fondée à mettre en 'uvre la procédure de récupération de l'indu en résultant. Or, l'article L.162-4 du code de la sécurité sociale dispose que les médecins sont tenus de signaler sur l'ordonnance, support de la prescription, le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu'ils prescrivent (...) 2° Lorsqu'ils prescrivent un produit ou une prestation en dehors des indications thérapeutiques ou diagnostiques, telles qu'elles figurent sur la liste mentionnée à l'article L. 165-1 ; Contrairement à ce que soutient la caisse, ce texte impose au médecin prescripteur de préciser expressément sur l'ordonnance, s'il entend prescrire à un patient, ce qu'il a le droit de faire, un médicament ou un dispositif régi par la LPP, en dehors de la stricte indication thérapeutique ouvrant droit à la prise en charge et au remboursement de ce médicament ou de ce dispositif, aux fins d'information du pharmacien ou du professionnel de santé en charge de la délivrance de ce médicament ou de ce dispositif. Cette disposition a nécessairement pour finalité d'informer le pharmacien du cadre dans lequel la prescription intervient, au regard des règles impératives fixées par la LPP, et alors que le pharmacien ne dispose que de la prescription médicale pour vérifier le régime de la tarification du produit délivré. En cas de pareille mention, à savoir celle d'un produit non remboursable, le pharmacien peut valablement délivrer le dispositif ou le médicament, dont le coût reste à la charge de l'assuré, et ne peut donner lieu à facturation auprès de la caisse. En l'espèce, ainsi que l'a justement retenu le premier juge, la caisse n'établit pas que la pharmacie, en dehors d'une telle mention dont la preuve n'est pas rapportée, ait pu disposer d'autres indices lui permettant de déterminer que la prescription était effectuée en dehors des conditions de remboursement. Les ordonnances prescrivant les coussins de positionnement litigieux ne sont pas plus produites en appel qu'en première instance, les pièces regroupées sous le n° 5 figurant au bordereau de l'appelante n'étant constituées que d'attestations postérieures à la notification d'indu, émanant des médecins prescripteurs, et certifiant que les prescriptions ont été opérées en rapport avec des conditions d'alitement prolongé, sans rapport avec l'allaitement ou une grossesse, afin de respecter les conditions de remboursement. Il ne résulte pas de l'ensemble de ces éléments la preuve que la pharmacie soit à l'origine de l'inobservation de la règle de facturation ayant donné lieu à l'indu. Il s'ensuit que le jugement déféré est en voie de confirmation. L'appelante qui échoue supportera la charge des dépens, et verra sa demande présentée au titre des frais irrépétibles rejetée. L'équité conduit à allouer à l'intimée une somme de 2.000,00 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant par arrêt contradictoire, - Confirme le jugement du 28 mai 2021 en toutes ses dispositions. Y ajoutant, - Condamne la caisse primaire d'assurance-maladie des [Localité 2] aux dépens. - Déboute la caisse primaire d'assurance-maladie des [Localité 2] de sa demande au titre des frais irrépétibles. - Condamne la caisse primaire d'assurance-maladie des [Localité 2] à payer à la SELARL [4] la somme de 2.000,00 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile. Le greffier Le président
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