Cour d'appel d'Aix-en-Provence, 22 septembre 2023, 22/01950

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE Chambre 4-8

ARRÊT

AU FOND DU 22 SEPTEMBRE 2023 N°2023/. Rôle N° RG 22/01950 - N° Portalis DBVB-V-B7G-BI2TU [C] [I] C/ CPAM DES ALPES MARITIMES Copie exécutoire délivrée le : à : - Me Pierre DANJARD - CPAM DES ALPES MARITIMES Décision déférée à la Cour : Jugement du Pole social du TJ de NICE en date du 21 Janvier 2022,enregistré au répertoire général sous le n° 16/02728. APPELANTE Madame [C] [I], demeurant [Adresse 1] comparante en personne, assistée de Me Pierre DANJARD, avocat au barreau de TOULON INTIME CPAM DES ALPES MARITIMES, demeurant [Adresse 2] [Adresse 2] représenté par Me Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de MARSEILLE substitué par Me Virginie VOULAND, avocat au barreau de MARSEILLE *-*-*-*-* COMPOSITION DE LA COUR En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 07 Juin 2023, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Mme Isabelle PERRIN, Conseiller, chargé d'instruire l'affaire. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de : Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller Mme Isabelle PERRIN, Conseiller Greffier lors des débats : Madame Isabelle LAURAIN. Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 22 Septembre 2023. ARRÊT contradictoire, Prononcé par mise à disposition au greffe le 22 Septembre 2023 Signé par Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre et Madame Isabelle LAURAIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. EXPOSE DU LITIGE A la suite d'un signalement émanant d'un infirmier ayant procédé à des remplacements de Mme [C] [I], infirmière conventionnée exerçant à [Localité 3] (ci après 'la praticienne'), la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Alpes-Maritimes a procédé à un contrôle administratif relatif à l'activité de cette dernière sur la période du 1er mai 2014 au 30 mai 2016. Par courrier du 17 juin 2016, la CPAM a notifié à la praticienne une notification de griefs et, après avoir procédé à son audition, lui a notifié, par courrier du 22 septembre 2016, un indu d'un montant de 76 541,47 euros motivé par: - des majorations pour jour férié appliquées à tort pour 839,60 euros, - des facturations non conformes aux prescriptions médicales, pour 6 731,52 euros, - des surfacturations d'actes et actes fictifs pour 68 970,35 euros. Par décision du 15 mai 2017, la commission de recours amiable a rejeté le recours de la praticienne formé contre ladite décision. Par décision du 21 août 2017, le directeur de la caisse lui a par ailleurs notifié une pénalité financière d'un montant de 25 000 euros. Mme [I] a contesté tant l'indu que la pénalité financière devant le tribunal des affaires de sécurité sociale. Par jugement du 21 janvier 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Nice, ayant repris l'instance, a: - déclaré les recours recevables - rejeté l'expertise sollicitée au titre de l'indu - validé à hauteur de 66 256,82 euros l'indu et condamné Mme [I] à payer ladite somme à la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes - validé la procédure de pénalité et son montant de 25 000 euros et a condamné Mme [I] à payer ladite somme à la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes - condamné Mme [I] aux dépens engagés postérieurement au 31 décembre 2018. Mme [I] en a interjeté appel dans des conditions de forme et de délai qui ne sont pas discutées. Aux termes de ses conclusions déposées au greffe le 2 juin 2023, oralement soutenues et auxquelles il est expressément référé pour plus ample exposé des moyens et des moyens, l'appelante demande à la cour de: - dire que l'indu s'élève à la somme de 839,60 euros - subsidiairement, ordonner une expertise - dans l'attente de surseoir à statuer, annuler la procédure de pénalité financière. Par conclusions notifiées par voie électronique le 1er juin 2023, oralement soutenues et auxquelles il est expressément référé pour plus ample exposé des moyens et des arguments, la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes sollicite la confirmation du jugement entrepris et demande à la cour de: - débouter l'appelante de l'ensemble de ses demandes - la condamner à lui payer la somme de 2 000 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile - la condamner aux dé

MOTIFS

S bien-fondé de l'indu Aux termes de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige: 'En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation : 1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ; 2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés. Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort [...]'. L'article L 161-7 du même code, dans sa rédaction applicable au litige dispose que : 'La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article.L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. Lorsqu'il s'agit d'actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d'actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l'article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.' L'appelante ne conteste pas le principe ni le montant de l'indu motivé par la caisse par les actes facturés à tort les jours fériés, d'un montant total de 839,60 euros. Sur les indus motivés par les facturations non conformes aux prescriptions médicales S'agissant du patient [LV] [T] Il résulte du tableau versé aux débats que la praticienne a facturé des AMI4, MCI1 et IFA1 sur la période du 12 au 22 janvier 2015. L'appelante, qui ne conteste pas avoir effectué ces facturations, se prévaut de l'article 5 2 1 B&2 de la convention, qui attribue aux infirmiers la libre organisation de leur travail en fonction des besoins des malades, des prescriptions médicales et du plan de prise en charge qu'elle élabore', soutient que le patient était insulino diabétique dépendant, pour lequel il y avait deux pansements lourds aux pieds et qu'au regard de ses douleurs, elle effectuait un pansement le matin et un le soir. La caisse répond que la prescription du 12 janvier 2015 prévoyait '2 pansements des pieds pour personne diabétique tous les jours', mais qu'il n'est pas fait mention de plusieurs passages et que la cotation applicable n'est donc que d'une IFA. Elle ajoute, se prévalant de l'article 23-2 des dispositions générales de la NGAP, que la majoration de coordination infirmier cotée 'MCI' est facturable en présence d'un pansement lourd (AMI4) ou de soins palliatifs une seule fois par intervention, de sorte qu'une IFA induit une MCI. Sur quoi: En application de l'article 5 de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), les actes infirmiers effectués ne peuvent être remboursés par la caisse que s'ils ont fait l'objet d'une prescription médicale qualitative et quantitative. L'article 23-2 des dispositions générales de la NGAP relatif aux majorations de coordination infirmier (MCI) dispose que lorsque l'infirmier(ère) réalise à domicile : - un pansement lourd et complexe inscrit au titre XVI, chapitre I, article 3 ou chapitre II, article 5bis, cette prise en charge donne lieu à la majoration de coordination infirmier(ère) (MCI) du fait du rôle spécifique de l'infirmier(ère) en matière de coordination, de continuité des soins et de gestion des risques liés à l'environnement. Cette majoration ne peut être facturée qu'une seule fois par intervention. Par ailleurs, l'article 3 du chapitre 1 de la NGAP en son titre XVI relatif aux actes infirmiers précise qu'une cotation AMI4 est prévue pour les 'pansements lourds et complexes' nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuse.' En vertu de l'arrêté du 18 juillet 2007 portant approbation de la convention nationale destinée à régir les rapports entre les infirmiers libéraux et les organismes d'assurance maladie, tout déplacement au domicile d'un patient est facturable (cotation IFA) sous réserve qu'il soit prescrit médicalement. En l'espèce, la prescription médicale du 12 janvier 2015 indique '2 pansements des pieds pour personne diabétique tous les jours pour personne diabétique tous les jours y compris dimanches et jours fériés pendant 10 jours'. Comme le souligne la caisse, la prescription ne précise pas que les deux pansements (nécessairement du pied droit et gauche simultanément) doivent être effectués deux fois par jour et l'argument de l'appelante quant à la libre organisation de son activité est inopérante à cet égard. Par confirmation du jugement sur ce point, c'est donc à juste titre que la caisse a retenu l'indu de 53 euros. S'agissant du patient [N] [A] La lecture du tableau versé aux débats révèle que l'indu concernant ce patient est fondé sur le fait que la praticienne a facturé des AIS3, MCI1 et IFA1 sur la période du 24 mars 2015 au 20 avril 2015. L'appelante soutient que la caisse ne peut refuser les AIS3 puisque la DSI est jointe et correspond bien à la surveillance et au suivi de l'évolution d'un patient atteint de troubles psychiatriques telle que prescrite le 23 mars 2015, et que la prescription du 18 mars 2015 indique un grand pansement en AMI4 et MCI. La caisse répond que la prescription prévoit une réfection des pansements, soit une cotation AMI 2 et non AMI 4, de telle sorte que la MCI n'est pas facturable. Elle ajoute que la DSI du 23 mars 2015 prévoit une prise de tension artérielle jusqu'au 30 mars 2015, que cet acte n'est pas inscrit à la NGAP et qu'il ne peut donc être coté indépendamment puisqu'inclus à l'AIS3 de la DSI. Sur quoi: La prescription médicale du 18 mars 2015 indique 'IDE à domicile y compris dimanches et jours fériés pour réfection des pansements toutes les 72 heures jusqu'au 30 mars 2015" et ne mentionne nullement de pansement complexe tels que répertoriés précisément et de manière exhaustive à l'article 23-2 précité de la NGAP et à l'article 3 du chapitre 1er du titre XVI de la NGAP. En conséquence, la cotation AMI 2 (pansements courants) est applicable et c'est à tort que la praticienne a facturé des MCI, seulement facturables en cas de pansements AMI4. Par ailleurs, comme le relève la caisse, la prise de tension artérielle, bien que mentionnée à la prescription du 23 mars 2015 portant DSI, n'est pas inscrite à la NGAP et ne peut en conséquence relever d'une cotation indépendante AIS 3. Par confirmation du jugement entrepris sur ce point, l'indu d'un montant de 179,10 euros bien fondé. S'agissant du patient [DG] [S] Il résulte du tableau annexé que la praticienne a facturé des cotations F, AMI4, MCI1 du 29 mai 2014 au 8 juin 2014. L'appelante reproche à la caisse de lui refuser la cotation AMI4 et MCI1 alors que la prescription médicale indique un pansement avec asepsie rigoureuse. L'intimée répond que la prescription ne mentionne qu'un 'pansement de propreté' qui ne peut correspondre qu'à un AMI2 et ne peut donner lieu à MCI. Sur quoi: La cour constate que l'ordonnance du 19 mai 2014 prescrit 'faire pratiquer par IDE à domicile un pansement de propreté tous les deux jours jusqu'à cicatrisation complète dimanches et jours fériés compris avec ablation des strips à J15 post-opératoire'. Le duplicata de prescription produit par l'appelante qui indique 'un pansement avec aseptie rigoureuse' n'émane pas du premier médecin prescripteur et est dès lors inopérant. En conséquence, par confirmation du jugement sur ce point, cet indu de 45,20 euros est fondé. S'agissant du patient [B] [Z] Il résulte du tableau annexé que la praticienne a facturé des actes cotés AMI4, IFA1, MCI1 sur la période du 24 décembre 2015 au 15 janvier 2016. L'appelante soutient qu'il était prescrit la pose de pansement stérile jusqu'à cicatrisation et que le duplicata produit correspond bien à un pansement avec asepsie rigoureuse. La caisse répond que le certificat médical initial ne porte aucunement sur une asepsie rigoureuse et que la justification a posteriori n'est pas recevable pour pouvoir être facturée. Sur quoi: La prescription médicale du 23 décembre 2015 indique 'faire par IDE à domicile 1 pansement stérile tous les jours y compris dimanches et jours fériés jusqu'à cicatrisation'. Or, la notion de pansement stérile ne répond pas aux exigences de cotation des actes AMI4 ni d'une MCI telles que prévues à la NGAP et, comme le relève la caisse, la prescription médicale pour être dument cotée et facturée doit être antérieure à l'acte, de sorte que le duplicata produit par l'appelante est inopérant. Par confirmation du jugement sur ce point, c'est à juste titre que la caisse a retenu les cotations AMI2 et non AMI4 et a rejeté la cotation MCI, de sorte que l'indu de 259,90 euros est bien fondé. S'agissant de la patiente [Y] [L]: Le tableau annexé révèle que la praticienne a facturé des actes cotés 1AMI2, 1AMI4, 1 AIS3, 3 AIS3, 4AIS3, 2IFA1, F et 2F sur la période du 2 février au 14 mars 2016 et la partie de l'indu contestée est motivée par le nombre de passages par jour au domicile de la patiente. L'appelante soutient qu'à la DSI, deux passages journaliers sont indiqués. La caisse affirme que la prescription ne comportait pas de second passage, qu'un AIS3 a une durée de 30 minutes de sorte que la cotation maximum applicable est 1 IFA et 2AIS3 soit une heure de soins. Sur quoi: La cour constate que la DSI établie par le Dr [IE] le 2 février 2016, et destinée à la caisse primaire d'assurance maladie en son volet 1, ne comporte aucun soin infirmier. Seuls les volets 2 et 3 réservés aux praticiens médecin et infirmiers sont remplis s'agissant des actes infirmiers à effectuer, de sorte que la production a posteriori de ces justificatifs, non transmis en temps utile à l'organisme, sont sans emport sur le bien-fondé de l'indu de 557,94 euros. Le jugement sera en conséquence confirmé sur ce point. S'agissant de la patiente [KG] [V] Il résulte du tableau annexé que la praticienne a facturé des actes cotés 1 AIS3, 3 AIS3, 4AIS3, 2IFA1, F et 2F sur la période du 23 février 2015 au 29 juillet 2015. L'appelante soutient que si la caisse primaire d'assurance maladie a rejeté la DSI pour surcharge, l'attestation du médecin prescripteur confirme le nombre de séances à domicile de la patiente sur les périodes considérées. L'intimée répond que la surcharge d'une prescription médicale fait douter de sa validité et vaut indu du paiement effectué sur cette base. Sur quoi: Les deux DSI datées des 21 février et 26 mai 2015 sur lesquelles s'est fondée la praticienne pour facturer les AIS et déplacements y afférents comportent des surcharges et erreurs: - pour la première, la date de prescription est remplie à la main concernant le jour et le mois et l'année indiquée est dactylographiée '2014" ; - la seconde est surchargée quant à l'année, l'année de prescription ' 2014" dactylographié ayant été remplacé par un '2015" manuscrit, le jour et le mois étant manuscrits. L'attestation rédigée a posteriori par le docteur [KU] ne saurait en aucun cas palier la carence de la prescription médicale, qui ne justifie pas la cotation retenue par la praticienne. En conséquence et par confirmation du jugement entrepris sur ce point, l'indu de 3294,40 euros est bien fondé. S'agissant de la patiente [IS] [P]: Il résulte du tableau versé aux débats que la praticienne a facturé notamment des actes cotés AIS3, IFA, F, 1AMI4, 1 MCI1 sur la période du 28 février 2014 au 14 juillet 2015, seules ces deux dernières cotations étant ici contestées. L'appelante reproche à la caisse de ne pas avoir retenu les cotations AMI4 et MCI1, alors que ses facturations sont justifiées par la prescription médicale du 14 mars 2014, et qu'au regard de l'article 3 du chapitre 1 du titre XVI de la NGAP, le pansement prescrit répond aux conditions de remboursement des pansements lourds et complexes. Elle ajoute que l'autre prescription du 25 mai 2014 portant sur la main n'a pas été facturé car englobé dans l'AIS3, alors que par dérogation prévue à l'article 11 de la NGAP le grand pansement se cote avec l'AIS3. L'intimée répond que la prescription du 25 mai 2014 ne précise pas la complexité du pansement, de sorte que c'est la cotation AMI2 qui devait être retenue et qui ne peut se cumuler avec l'AIS3. Sur quoi: Comme précédemment rappelé, la catégorie des pansements cotés AMI4 relève de l'article 3 du chapitre 1 du titre XVI de la NGAP alors applicable, qui doivent revêtir le caractère de 'pansements lourds et complexes nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuse'. Y figure notamment le 'pansement d'escarre profonde et étendue atteignant les muscles et les tendons'. L'appelante ne verse pas en cause d'appel, au contraire de ce qui est annoncé en pièce n°28 de son bordereau, la prescription du 14 mars 2014, la seule ordonnance versée aux débats, par l'intimée, étant celle du 25 mai 2014. En conséquence, la praticienne n'apporte aucun élément pour étayer sa contestation du refus de cotations AMI4 et MCI. La prescription médicale du 25 mai 2014 indique 'faire pratiquer par IDE à domicile 1 pansement main droite tous les jours y compris les dimanches et jours fériés jusqu'à cicatrisation'. Le pansement décrit ne répondant pas à la définition du pansement lourd et complexe coté AMI4, il entre donc dans la catégorie des pansements courants cotés AMI2. Or, comme le souligne la caisse, les pansements cotés AMI2 n'entrent pas dans les exceptions, prévues à l'article 11 du chapitre 1 du titre XVI de la NGAP, de cumul possible avec les soins infirmiers cotés AIS3, déjà facturés par la praticienne dans le cadre de la DSI dont bénéficiait la patiente. En conséquence, par confirmation du jugement entrepris, l'indu d'un montant de 1332,60 euros est fondé. S'agissant de la patiente [M] [E] Il apparaît du tableau versé aux débats par la caisse que la praticienne a facturé des actes cotés 1AMI4, 1AMI 1,5, 1 IFA1, 2AIS3, 1AMI4, F sur la période du 1er avril au 28 septembre 2014, générant des indus pour les cotations 1AMI 1,5 et F. Seuls le refus de remboursement de la cotation AMI 1,5, ainsi que les refus de remboursements des AIS3 et IFA à compter du 22 septembre 2014, sont ici contestés. L'appelante soutient que le passage à domicile de la patiente pour l'acte coté AMI 1,5 était séparé de celui effectué pour le grand pansement, de sorte que la facturation est justifiée. Elle ajoute que la DSI du 22 septembre 2014 justifie la facturation des AIS3 et IFA postérieures. L'intimée répond que si la prescription médicale du 20 février 2014 prévoit une cotation en AMI 1,5, celle-ci ne peut se cumuler avec l'AIS3. Elle ajoute que les DSI du 20 février 2014 et du 22 mars 2014 avaient une durée de six mois, de sorte que les actes facturés après le 22 septembre 2014 ont été remboursés à tort. Sur quoi: En vertu de l'article 11 du chapitre 1 du titre XVI de la NGAP précitée, seules certaines perfusions et les pansements lourds et complexes peuvent se cumuler avec les cotations AIS3 justifiées par une DSI. C'est donc à juste titre que la caisse a refusé de rembourser les AMI 1,5, tous effectués les mêmes jours que les AIS3, le nombre de passages à domicile étant à cet égard inopérant. S'agissant des ASI3 non remboursés à compter du 22 septembre 2014, l'article L 161-33 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige dispose que l'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d'Etat. Si le bénéficiaire, ayant reçu du professionnel, de l'organisme ou de l'établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie, les documents nécessaires à la constatation des soins ou d'une incapacité de travail les transmet à la caisse hors du délai prévu, il encourt une sanction fixée par voie réglementaire, pouvant aller jusqu'à la déchéance du droit aux prestations pour la période pendant laquelle le contrôle de celles-ci aurait été rendu impossible. En cas de transmission électronique, si le professionnel, l'organisme ou l'établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie est responsable d'un défaut de transmission à la caisse du bénéficiaire de documents mentionnés à l'alinéa précédent ou s'il les a transmis hors du délai prévu, et sans préjudice d'éventuelles sanctions prévues par les conventions nationales mentionnées au chapitre 2 du présent titre, la caisse peut exiger du professionnel ou de l'organisme concerné la restitution de tout ou partie des prestations servies à l'assuré. Pour son recouvrement, cette restitution est assimilée à une cotisation de sécurité sociale. Dans le cas de transmission électronique par les professionnels, organismes ou établissements dispensant des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie, l'identification de l'émetteur, son authentification et la sécurisation des échanges sont assurées par une carte électronique individuelle, appelée carte de professionnel de santé. Le contenu, les modalités de délivrance et d'utilisation de cette carte sont fixés par décret en Conseil d'Etat après avis de la Commission nationale informatique et libertés. Or, si l'appelante verse aux débats une DSI du 22 septembre 2014 établie par le docteur [KU] et l'infirmière [K] [R], elle ne justifie pas avoir adressé celle-ci à la caisse dans les délais impartis. Aussi, par confirmation du jugement entrepris, l'indu de 667,48 euros est-il fondé. S'agissant de la patiente [D] [W] Selon le tableau produit par la caisse, la praticienne a facturé des actes cotés 1AMI4, 1MCI1, 1IFA1 et F. L'indu porte sur les certaines facturations AMI4 et MCI1. L'appelante soutient que la prescription du 14 mai 2015, poursuivie par celle du 19 mai 2015, portent bien sur un grand pansement. L'intimée répond que, d'une part, seule la cotation AMI2 est applicable aux actes réalisés sur prescription du 14 mai 2015 et, d'autre part, que la prescription du 14 mai 2015 a été établie pour huit jours de sorte que les actes réalisés après le 22 mai 2015 n'étaient pas remboursables. Sur quoi: La prescription du 14 mai 2015 prévoit un 'pansement de propreté avec chaîne bétadinée pendant 8 jours ou jusqu'à cicatrisation'. Comme le soutient la caisse, ce pansement n'entre pas dans la définition des pansements lourds et complexes mais dans 'autres pansements', cotés AMI2, de sorte que la cotation et l'indu retenus par la caisse sur ce point sont justifiés. La prescription du 19 mai 2015 prévoit bien un 'pansement complexe par jour jusqu'à cicatrisation', mais les actes 1AMI4, 1 MCI1, 1 IFA1 et F du 25 mai 2015 ne pouvaient être facturés sur la base de la 1ère prescription du 14 mai 2015, celle-ci indiquant un délai de 8 jours. Enfin, pour rappel, la cotation MCI1 ne peut être appliqué qu'aux AMI4. Ainsi, par confirmation du jugement entrepris, l'indu de 42 euros est confirmé. Sur les autres patients L'appelante, qui sollicite que lui soient comptés en sus, pendant 10 jours, 1AMI4 et MCI pour les patientes Mme [W] et [J], 1AMI4 et AMI 4/2 du 2 février 2016 au 14 mars 2016 et 2AIS3 du 2 février 2016 au 14 mars 2016 pour les patientes Mmes [L] et [E], ne fonde ses demandes par aucun moyen ni argument de sorte que, par confirmation du jugement entrepris, elle doit en être déboutée. Au final, par confirmation du jugement déféré, cet indu d'un montant de 6 731,52 euros doit être déclaré fondé. Sur les indus motivés par les surfacturations ou actes fictifs S'agissant du patient [YT] [P] Il résulte du tableau versé par la caisse que la praticienne a facturé des actes cotés 2AIS3, 4AIS3, F, 2F, 1AMI4, 1 MCI1, 2 IFA1 sur la période du 1er mai 2014 au 23 mai 2016 et que seuls lui ont été reconnus remboursables par la caisse: - les actes 4AIS3 et 2F sur la période du 2 octobre 2014 au 27 octobre 2014, recotés respectivement 1AMI1 et 1F, sur la base de la prescription du 1er octobre 2014 - les actes 4AIS3 et 2F sur la période du 8 janvier 2015 au 31 janvier 2015, recotés respectivement 1AMI1 et 1F, sur la base de la prescription du 26 décembre 2014 - les actes 4AIS3 et 2F sur la période du 4 mai au 28 mai 2015, recotés respectivement 1AMI1 et 1F, sur la base de la prescription médicale du 24 avril 2015, - les actes 4AIS3, 2IFA1 et 2F sur la période du 1er août 2015 au 5 août 2015 recotés respectivement 1AMI1, 1 IFA et 1F, sur la base de la prescription du 24 juillet 2015, - les actes 3AIS3, 4AIS3, 1AIS3, 2IFA1, 2F sur la période du 8 août 2015 au 15 août 2015 recotés respectivement en 1AMI1, 1 IFA et 1F, sur la base de la prescription du 24 juillet 2015 - les actes 3AIS3, 4AIS3, 1AIS3, 2IFA1, 2F sur la période du 19 décembre 2015 au 2 janvier 2016 recotés respectivement en 1AMI1, 1 IFA et 1F, sur la base de la prescription médicale du 16 décembre 2015 - les actes 3AIS3, 4AIS3, 1AIS3, 2IFA1, 2F sur la période du 29 mars 2016 au 30 mars 2016 recotés respectivement en 1AMI1, 1 IFA et 1F, sur la base de la prescription médicale du 14 mars 2016. L'appelante soutient que la DSI du 22 avril 2014 est bien remplie au contraire de ce qu'indique la caisse. Elle ajoute, attestations et certificats médicaux à l'appui, que la polypathologie du patient nécessitait une surveillance très importante et justifiait 1AIS3 du 22 avril 2014 au 1er octobre 2014 et 2 AIS3 à compter du 1er octobre 2014 et réfute les allégations de son remplaçant, M. [O], à l'origine du signalement, s'agissant de la surfacturation reprochée . S'agissant des AMI4 et MCI1, elle se fonde sur la prescription médicale des 18 janvier 2016 et 29 février 2016. L'intimée répond que la DSI du 22 avril 2014 est vierge et ne peut donner lieu à remboursement des actes effectués sur cette base. Elle ajoute que selon l'audition de M. [O], la surveillance ne consistait qu'en prise de tension, pose de bas de contention et pilulier, et en aucun cas de soins de toilettes d'hygiène et de gros pansements. Sur quoi: L'article 11 du chapitre 1 du titre XVI de la NGAP, dans sa version applicable au litige, définit les cotations AIS s'agissant des soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente. *S'agissant de l'indu fondé sur les actes de soins infirmiers dans le cadre des DSI (AIS3 et IFA): Il résulte des termes du jugement que la DSI du 22 avril 2014, produite en première instance par la caisse qui ne la verse plus en cause d'appel, n'était pas vierge mais illisible du fait de la mauvaise qualité de la transmission. La DSI versée par l'appelante en cause d'appel comporte bien, de manière précise et détaillée, les actes infirmiers à réaliser et la prescription médicale, mais elle n'en produit que les volets destinés au praticien et ne justifie pas l'avoir transmise en temps utile à la caisse, de sorte que par confirmation du jugement entrepris, il y a lieu de confirmer l'indu sur la période du 1er mai 2014 au 28 septembre 2014. S'agissant des actes de surveillance infirmiers effectués sur la période postérieure, l'appelante verse aux débats: - l'ensemble des DSI prescrites du 1er octobre 2014 au 14 mars 2016, lesquelles font toutes état: * de déficiences des fonctions cognitives modérées * de déficiences modérées de motricité de tous les membres, * de déficiences modérées des fonctions gastro-intestinales, urinaires * de troubles trophiques modérés * de déficience cardio-vasculaire sévère * d'angoisses nocturnes et troubles du sommeil * de désorientation spatio-temporelle et décrivent toutes les actes à effectuer par l'infirmier comme suit: peser, éducation alimentaire et surveillance, faire boire, vérifier le contenu du frigodaire, établir un programme alimentaire, prendre le pouls, préparation du traitement, prise de rendez-vous pour le suivi médical, surveillance des membres inférieurs, gérer le stress et les angoisses, limiter les boissons après 17h, calmer son épouse (décédée au cours des soins), mise en place de repères, mettre par écrit les choses à retenir, vérifier la propreté de ses vêtements et son hygiène corporelle. L'appelante produit également ses propres notes et plannings de ses passages chez le patient ainsi que les actes réalisés sur toute la période en cause (pesage quotidien, surveillance alimentaire, description de l'état du patient) matin et soir, ainsi que des attestations de Mmes [H] et [TN] corroborant ses dires. La caisse, qui ne produit pas le procès-verbal d'audition de M. [O], le résume comme suit en son rapport: le praticien décrit un patient autonome, chez lequel il venait deux fois par jour, jours fériés compris. Il décrit les actes réalisés le matin comme la pose de bas de contention, prise de tension, préparation du pilulier pour la semaine, sur une période d'environ 10 jours, pour une durée de 5 minutes, et le soir, comme la prise de tension et surveillance de 5 minutes, sans toilette ni pansement. La cour observe que M. [O], qui a remplacé Mme [I] d'octobre 2015 à mi-avril 2016, a indiqué lui-même ne pas avoir eu accès aux prescriptions médicales. Ses seules observations quant aux actes qu'il réalisait lui-même, qui ne tiennent aucunement compte des DSI susvisées dont les actes de surveillance infirmiers étaient précis et nombreux, ne sauraient être prises en compte pour modifier la cotation des actes AIS3 réalisées par l'appelante. Au regard de l'état de dépendance physique et morale décrites tant sur les DSI que par les attestations produites par l'appelante, le caractère autonome de M. [P] n'est pas sérieusement soutenable. De même, l'audition de M. [YT] [P] lors du contrôle ne saurait avoir valeur probante dans la mesure où il est médicalement reconnu comme ayant des troubles mnésiques et cognitifs. Par ailleurs, M. [O] a lui-même reconnu que lors du remplacement effectué de Mme [I], les soins prodigués au domicile de M. [P] duraient moins d'une demi-heure, de sorte que la cotation AIS3 ne peut s'appliquer et doit être, comme l'a fait la CPAM, requalifiée en cotation AMI1 prévue à l'article 10, chapitre 1, titre XVI de la NGAP. En conséquence, cet indu d'un montant de 18 146,75 centimes doit, par confirmation du jugement entrepris, être déclaré infondé sauf en son montant de 9083,15 centimes. * S'agissant de l'indu fondé sur l'absence de grand pansement (AMI4 et MCI) La prescription médicale du 18 janvier 2016 sur la base de laquelle la praticienne a facturé les AMI4 et MCI indique 'faire faire par IDE à domicile un pansement stérile tous les jours y compris les dimanches et jours fériés jusqu'à cicatrisation', laquelle ne permet pas d'appliquer la cotation AMI4 réservée aux pansements lourds et complexes, ni, dès lors, la cotation MCI. Par confirmation du jugement entrepris, cet indu est fondé. S'agissant du patient [CT] [U] Il résulte du tableau versé par la caisse que celle-ci a refusé, d'une part, les remboursements des actes cotés AIS3/IFA mais seulement à compter du 1er octobre 2015 et jusqu'au 13 janvier 2016, ainsi que, d'autre part, les grands pansements facturés AMI4/MCI à compter du 1er août 2015. L'appelante soutient que l'état du patient, atteint de la maladie d'Alzheimer, placé sous mesure de protection judiciaire, désorienté, dépendant physiquement, nécessitait l'ensemble des soins facturés AIS3 au regard des ordonnances et prescriptions médicales. Elle ajoute que l'audition du patient est, au regard de sa pathologie, sans valeur probante et que la facturation du grand pansement est justifiée par la prescription médicale du 30 janvier 2015. L'intimée, se prévalant des auditions de M. [O] et M. [U], soutient qu'à compter du remplacement de la praticienne, seule la cotation AMI1 au lieu des AIS3 était valable et que les grands pansements ont été remboursés à tort. Sur quoi: * s'agissant des cotations AIS3 non remboursées ou requalifiées en AMI1 par la caisse, elles correspondent à la seule période de remplacement effectuée par M. [O], lequel indique avoir effectué des soins tous les jours, dimanches et jours fériés compris à raison de deux passages par jour, pour surveillance tensionnelle et administration de médicaments, sans toilette ni pansement. Ces actes ne pouvant correspondre à la cotation AIS3, c'est à juste titre que la caisse a, soit refusé leur remboursement, soit accepté de les requalifier en AMI1 sur la base de la prescription médicale -renouvellement de DSI- du Dr [KU] du 6 novembre 2015. * s'agissant des grands pansements, la prescription du 30 janvier 2015 indique 'faire faire par IDE à domicile un pansement complexe tous les jours y compris dimanches et jours fériés jusqu'à cicatrisation'. Si le praticien remplaçant a reconnu ne jamais l'avoir effectué, de sorte que l'indu sur la période de remplacement est fondé, la caisse a accepté de prendre en charge le remboursement d'AMI4/MCI sur la base de cette prescription, des pansements réalisés par Mme [I]. Or, ni l'audition du patient, sous curatelle sans assistance de son curateur , atteint de la maladie d'Alzheimer, par la caisse, et donc dénuée de force probante, ni l'audition du remplaçant qui n'a pas assité aux actes réalisés par l'appelante, ne permettent de démontrer que celle-ci n'aurait pas réalisé les pansemenets ainsi prescrits et pris en charge jusqu'au 30 juillet 2015. En conséquence, par confirmation du jugement déféré, l'indu est fondé sauf à déduire, comme l'ont fait les premiers juges, l'indu de 1073, 60 euros fondé sur les grands pansements fictifs. S'agissant de la patiente [JT] [HD] Il résulte du tableau versé par la caisse que cette dernière lui a refusé le remboursement d'un pansement coté AMI4/MCI sur la période du 10 septembre au 25 octobre 2015. L'appelante soutient qu'il s'agit bien d'un 'grand pansement' selon prescription médicale, effectué du 23 décembre 2015 au 15 janvier 2016. L'intimée répond que la prescription ne permet pas de retenir la cotation AMI4/MCI. Sur quoi: La prescription médicale sur la base de laquelle la praticienne a effectué ses actes, établie le 10 septembre 2015 par le docteur [KU], indique 'faire faire par IDE à domicile un pansement stérile tous les jours y compris dimanches et jours fériés jusqu'à cicatrisation'. Or, le pansement stérile ne répond pas aux conditions de l'article 3 du chapitre 1 du titre XVI de la NGAP précité, de sorte que, par confirmation du jugement entrepris, l'indu est fondé. S'agissant de la patiente [G] [F] Il résulte du tableau versé aux débats par la caisse, que celle-ci a: - comptabilisé un indu pour les actes cotés 1 AIS3, 2AIS3, 2IFA1, 1IFA1, F,2F sur la période du 4 mars au 30 juin 2014, sur la base d'une prescription médicale du 19 décembre 2013 - considéré indu le remboursement des actes facturés cotés 2IFA1, 2AIS3, 1AIS3, sur la période du 2 octobre au 16 octobre 2014, sur la base d'une prescsription médicale du 1er octobre 2014 - considéré indu le remboursement de la totalité des actes cotés AIS3, IFA1, MAU1 sur la période du 17 octobre 2014 au 9 novembre 2014, sur la base de la prescription médicale du 1er octobre 2014 - considéré indus les remboursements des actes facturés 1 ou 2AIS 3, 1MAU, AMI1, 2IFA (une seule IFA retenu), AMI4 (resualifiés AMI2), MCI sur la période du 13 novembre 2014 au 3 janvier 2015, sur la base de prescriptions médicales des 1er octobre 2014, 10 novembre 2014, et 26 décembre 2014 - considéré indus les remboursements de la totalité des actes cotés AIS3 (requalifiés en AMI 0,5), AMI4 (requalifiés en AMI2), MCI, MAU, IFA1, F sur la période du 4 janvier 2015 au 11 mars 2015, sur la base de prescriptions médicales du 1er octobre 2014, 10 novembre 2014, 26 décembre 2014,, - considéré indus les remboursements de la totalité des actes cotés 1AMI1, IFA1, MAU1, AIS3 et a requalifié les AMI4 en AMI 2 sur la période du 12 mars 2015 au 4 mai 2015, sur la base de prescriptions médicales du 1er octobre 2014, 10 novembre 2014, 26 décembre 2014, - considéré indues les facturations cotées AMI1, MAU1, IFA1 et a requalifié en 1AMI2 les 1AMI4, et en 1 AMI1 les 2 AIS3 et certains IFA1, sur la période du 5 mai 2015 au 20 mai 2015, sur la base de prescriptions médicales du 1er octobre 2014, 10 novembre 2014, 26 décembre 2014, 24 avril 2015 et 6 mai 2015, - a considéré indu le remboursement de la totalité des actes cotés 1AMI4, MCI1, IFA1, 2AIS3, F, 1 MAU1 sur la période du 21 mai au 10 août 2015, sur la base des prescriptions médicales des sur la base de prescriptions médicales des 10 novembre 2014, 26 décembre 2014, 24 avril 2015 et 6 mai 2015, - a requalifié les actes cotés 2AIS3 en 1AMI1 et a considéré indus les remboursements des actes cotés 1AMI4, sur la période du 11 août 2015 au 23 août 2015, sur la base des prescriptions établies les 10 novembre 2014, 24 avril 2015 et 6 mai 2015, - a considéré injustifiée la totalité des remboursements effectués pour les actes cotés 1AMI4, 1MCI1, 1IFA1, 1MAU1sur la période du 24 août 2015 au 31 octobre 2015,sur la base des prescriptions établies les 10 novembre 2014, 6 mai 2015 et 27 juillet 2015, - a requalifié en AMI2 certains actes cotés AMI4, et les cotations 2 AIS3 en 1AMI1 ou AMI 0,5, et a considéré indus le reste des actes cotés AMI4, MCI1 et les IFA y afférentes, sur la période du 1er novembre 2015 au 6 février 2016, sur la base des prescriptions établies les 6 mai 2015, 29 octobre 2015, 6 novembre 2015 - a considéré indus les remboursements des actes cotés 1AMI4, 1MCI1, 1AIS3, 2AIS3, 3AIS3, 4AIS3, 2 IFA1, 1IFA1, F jusqu'au 30 avril 2016, sur la base des prescriptions établies les 6 novembre 2015, 16 novembre 2015, 16 févier 2016. L'appelante, certificats médicaux et attestations à l'appui, soutient que la patiente, centenaire, souffrait de troubles cognitifs et de polypathologies lourdes, vivait seule et n'était pas autonome, et que son état justifiait les soins facturés. Elle reproche à la caisse, qui se prévaut d'une DSI du 19 décembre 2013 vierge, de ne pas en apporter la preuve. Elle soutient que le pansement prescrit le 10 novembre 2014 relève bien du pansement lourd et complexe. L'intimée répond que la prescription du 19 décembre 2013 est vierge et ne contient aucune explication sur la cotation facturée de sorte que les actes ont été indument remboursés. Elle ajoute que la prescription du 1er octobre 2014 prévoit une 'préparation et délivrance surveillance médicale' et que l'article 10 de la NGAP est applicable, soit 1AMI1 pendant 15 jours avec une seule IFA. Elle précise qu'à compter du 3 janvier 2015, les cotations AMI1 ont été requalifiées en AMI 0,5 conformément aux dispositions de l'article 11 de la NGAP qui prévoit que le second acte le moins onéreux réalisé au cours de la même séance est divisé par deux. Elle souligne que la prescription du 10 novembre 2014 prévoit un pansement avec aseptie qui doit être coté AMI2. Sur quoi: L'appelante ne verse pas aux débats la DSI du 19 décembre 2013 qui aurait justifié les actes cotés AIS3 et les IFA y afférentes et, au contraire de ce qu'elle soutient, la caisse ayant motivé l'indu sur ce point, c'est à la praticienne qu'il incombe de produire la preuve de ce qu'elle a bien transmis en temps utile une DSI respectant les conditions des articles 5 et 11 de la NGAP. Par ailleurs, l'ordonnance bizone établie le 1er octobre 2014, laquelle prescrit 'préparation et distribution du traitement + surveillance médicale chaque jour' ne saurait fonder les cotations AIS3 réservées aux DSI, et ne peut justifier qu'une cotation AMI1 pendant 15 jours à raison d'un passage par jour, comme le prévoit l'article 10 de la NGAP relative aux actes infirmiers ; le duplicata fourni a posteriori, qui indique désormais deux passages par jour pour des préparations et distribution de traitement + surveillance, et ne porte pas la même écriture que l'originale, n'a aucune valeur probante ni incidence sur la cotation AMI1 retenue par la caisse. Il en va de même pour le duplicata de l'ordonnance bizone du 6 mai 2015 qui porte la même indication, laquelle ne saurait remplacer une DSI et ne permet que de retenir des cotations AMI1 pendant 15 jours avec un passage par jour, comme l'a fait la caisse. L'ordonnance bizone produite par la caisse, du 10 novembre 2014, indique 'un pansement avec aseptie tous les jours y compris dimanches et jours fériés jusqu'à cicatrisation', ne pouvait par ailleurs servir de base à la facturation de pansements lourds et complexes avec aseptie rigoureuse tels que prévus à l'article 3 du chapitre 1 de la NGAP précité et le duplicata produit par l'appelante en date du 10 novembre 2014, qui mentionne 'pansement avec aseptie rigoureuse', ne saurait palier la carence de l'ordonnance initiale. Il en est de même des duplicata en date des 2 janvier 2016 portant la même indication, et du duplicata du 6 novembre 2015 mentionnant 'un pansement ulcère du pied gauche tous les jours y compris dimanches et jours fériés', l'appelante ne justifiant au demeurant pas les avoir transmis en temps utile à la caisse. La prescription du 26 décembre 2014 ne répond pas non plus aux exigences de l'article 5 de la NGAP, dans la mesure où la nature qualitative et quantitative de la prescription n'y est pas renseignée, au regard de la DSI produite pas l'appelante. Il en va de même pour la DSI du 24 avril 2015, qui ne porte aucun renseignement quant à la nature qualitative et quantitative de la prescription, et la DSI du 24 mars 2015 et celle du 27 juillet 2015. La prescription du 29 octobre 2015 et celle du 16 février 2016 ne sont, par ailleurs, pas versée aux débats de sorte que l'appelante n'étaye aucunement sa contestation de l'indu des actes facturés AIS 3 et IFA sur la base de ces prescriptions. En conséquence, l'indu est, par confirmation du jugement entrepris, bien fondé. S'agissant de la patiente [XE] [XS] Il résulte du tableau versé aux débats par la caisse que celle-ci a, outre des jours fériés cotés F dont l'indu n'est pas contesté, considéré que les remboursements des actes cotés 1AMI1, 1IFA1, 1MAU1, 1 AIS3 2AIS3, 4 AIS3, 1AMI4, 1MCI1, sur la période du 11 octobre 2014 au 30 avril 2016, sur la base des prescriptions médicales des 1er octobre 2014, 7 octobre 2014, 30 janvier 2015, 28 mai 2015, 31 juillet 2015 , 5 août 2015, 30 octobre 2015, 18 novembre 2015, 29 janvier 2016, avaient été effectués à tort. L'appelante soutient que l'état de la patiente, atteinte notamment de la maladie d'Alzheimer, d'incontinence, d'arthrose, de troubles de la marche, de désorientation spatio-temporelle, nécessitait les actes facturés. Elle précise qu'elle bénéficiait d'AMI le matin et d'AIS le soir pour les soins d'hygiène, conformément aux ordonnances. Elle justifie le cumul MAU et AMI par la prescription du 7 octobre 2014 prescrivant deux séances de soins infirmiers et, le soir, la préparation et distribution de thérapie orale. Elle ajoute que le grand pansement est justifié depuis le 15 mai 2014. L'intimée répond que les AIS3 et AMI1 ne peuvent se cumuler en vertu de l'article 11 de la NGAP. Elle ajoute qu'en vertu de l'article 23.1, la MAU n'est pas non plus facturable puisque plusieurs actes ont été facturés. Elle objecte que les DSI du 1er octobre 2014, 30 janvier 2015, 31 juillet 2015 ne prévoient qu'un passage par jour et que la facturation devait donc être de 2 AIS 3 et 1 IFA. Elle précise qu'à compter d'octobre 2015, au regard des actes décrits par son remplaçant, les AIS3 ont été transformés en AMI1 et les AMI4 ont été retirés pour être en conformité avec les actes réellement effectués. Sur quoi: Selon l'article 23.1 de la NGAP dans sa version applicable à l'espèce, lorsqu'au cours de son intervention, l'infirmier (ère) réalise un acte unique de cotation AMI 1 ou 1,5 au cabinet ou au domicile du patient, cet acte donne lieu à la majoration d'acte unique (MAU). Cette majoration ne se cumule pas avec le supplément pour vaccination antigrippale du Titre XVI, chapitre I, article 1, ni avec la majoration de coordination infirmière (MCI). La valeur de cette majoration est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés mentionnées à l'article 2. En l'espèce, il résulte du tableau annexé que la praticienne a facturé simultanément des AMI4, AIS3 et AMI1 et l'appelante ne peut valablement soutenir que la MAU correspond à un AMI1 fait le soir tandis que l'AIS3 serait effectué le matin ou inversement, dans la mesure où elle facture, pour chaque jour de soin concerné par l'indu de MAU, 2 AIS 3 et 2 IFA (donc deux passages) avec une AMI1 et une MAU. Il se déduit de ces éléments qu'elle n'a pas procédé à un acte AMI1 unique qui permettrait d'appliquer la MAU, mais à plusieurs actes pendant la même séance, qui prohibent l'application de la MAU. S'agissant des actes AMI1 remboursés à tort, il est rappelé qu'en vertu de l'article 11 de la NGAP, ils ne sont pas cumulables avec les AIS3 au cours d'une même séance, et il résulte du tableau annexé que l'appelante a facturé ces deux actes non seulement le même jour mais aussi au cours d'un même passage, puisqu'elle a facturé 2AIS 3 et 2 IFA simultanément. Par ailleurs, le duplicata d'une prescription établie le 28 mai 2015, selon lequel la préparation et distribution du traitement le soir, les séances de soins infirmiers ayant lieu le matin, d'une part n'ont pas valeur probante, d'autre part contredisent les 2 AIS3 et 2 IFA facturés dans la même journée par la praticienne. Concernant les AIS3, il résulte : - de la prescription médicale du 1er octobre 2014, qu'il est fait mention de deux séances au cours d'un même passage, de sorte que la praticienne ne pouvait facturer que 2 AIS 3 le matin et 1 IFA ; - de la prescription du 30 janvier 2015, les mêmes indications, à savoir deux séances en un passage ; La prescription du 31 juillet 2015 n'est pas versée aux débats, mais la caisse indique qu'elle mentionnait -comme les précédentes- deux séances de soins infirmiers en un passage et l'appelante n'apporte aucun élément pour la contredire. S'agissant de la conversion des AIS3 facturés en AMI1, sur la période de remplacement de Mme [I] la caisse les justifie suffisamment au regard des déclarations de M. [O], qui indique qu'il effectuait deux passages par jour, le matin en cinq minutes pour préparer, administrer des médicaments et prendre la tension, sans toilette, et le soir, dans les mêmes conditions. Quant à la période du 15 au 30 avril 2016, postérieure au remplacement, l'appelante ne justifie pas avoir procédé à des actes de soins différents des actes simples prodigués par M. [O]. S'agissant des pansements facturés AMI4/MCI1, ni la prescription établie le 22 septembre 2014, ni celle du 15 mai 2014, ni celle du 5 août 2015, ni celles des 18 novembre 2015 et 8 février 2016 ne mentionnent de pansement complexe et lourd nécessitant une aseptie approfondie, mais seulement un pansement complexe tous les jours. Cependant, la caisse n'en conteste pas le remboursement. En conséquence, il y a lieu de confirmer le jugement sur ce point. S'agissant de la patiente [X] [XS] Il résulte du tableau versé par l'intimée que la praticienne a facturé, sur la période Du 16 avril 2015 au 30 avril 2016, des actes cotés 1AIS3, 4AIS3, 2 AIS3, 3 AIS3, sur la base de prescriptions médicales des 14 avril 2015, 27 juillet 2015, 29 octobre 2015, 29 janvier 2016. Les actes 3AIS3 ont été jugés indument remboursés par la caisse et les 1AIS3, 2AIS3 et 4 AIS3 ont été requalifiés en 1AMI1 et 2AMI1 par la caisse. L'appelante soutient que l'état de santé de la patiente, vivant seule et ayant des troubles suicidaires, nécessitait un suivi de ses troubles, une organisation des soins, sa stimulation, l'évaluation de ses besoins, la gestion de la douleur, la surveillance de son transit et de sa diurèse, les transmissions aux médecins traitants qui justifient les actes facturés. Elle ajoute que la DSI notait bien l'évaluation thymique de la patiente et prévoyait 2 séances par passage, et que les seules déclarations de son remplaçant ne sauraient remettre en question les soins infirmiers nécessaires et réellement prodigués. L'intimée répond que la DSI du 14 avril 2015 ne prévoit qu'une préparation et délivrance de traitement et que son remplaçant a indiqué que les soins effectués consistaient en la préparation de médicaments et la prise de tension, sans toilette ni pansement, d'une durée de 5 minutes le matin et le soir, raison pour laquelle les actes cotés AIS ont été requalifiés AMI1. Sur quoi: La DSI du 4 mars 2015 n'indique que 'passation quotidienne des IDE au domicile pour la dispensation des traitements'. Celle du 14 avril 2015, prévoit 2 AIS3 avec un passage par jour pour préparation et délivrance du traitement, surveillance et observance, évaluation thymique, anxieuse, algies, qui ne permet pas de retenir la cotation AIS3 (actes d'au moins une demi-heure) mais seulement la cotation AMI1. Les autres prescriptions versées aux débats ayant servi de base à la facturation ne mentionnent aucune prescription par le médecin de séances de soins infirmiers qui aurait été transmise à la caisse. Aux termes des déclarations de M. [O], l'intervention était limitée à la surveillance de la patiente, conformément d'ailleurs aux prescriptions des 4 mars et 14 avril 2015, pour une durée de cinq minutes par séance, deux fois par jour et l'appelante ne justifie pas avoir efectué des actes différents. En conséquence, par confirmation du jugement entrepris, cet indu est fondé. Par ailleurs, une mesure d'expertise ne pouvant être ordonnée pour palier la carence de l'appelante dans l'administration de la preuve, c'est par un motif pertinent que les premiers juges ont rejeté cette demande Au final, il y a lieu de confirmer le jugement en ce qu'il a validé l'indu à hauteur de 66 256,82 euros et condamner Mme [I] à payer ladite somme à la caisse primaire d'assurance maladie. Sur la pénalité financière Selon l'article L 114-17-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige: I.-Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles : 1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé mentionnée à l'article L. 863-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ; 2° Les employeurs ; 3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ; 4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d'une fraude en bande organisée. II.-La pénalité mentionnée au I est due pour : 1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie. Il en va de même lorsque l'inobservation de ces règles a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme ; 2° L'absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d'un changement dans leur situation justifiant l'ouverture de leurs droits et le service des prestations ; 3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, man'uvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l'article L. 863-2 ; 4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, man'uvre ou inobservation des règles du code de l'action sociale et des familles l'admission à l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du même code ; 5° Le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information ou à une convocation émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d'un contrôle, d'une enquête ou d'une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ; 6° Une récidive après deux périodes de mise sous accord préalable en application de l'article L. 162-1-15 ou lorsque le médecin n'atteint pas l'objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article ; 7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l'article L. 315-1 ; 8° (Abrogé) ; 9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d'accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d'accident à la victime; 10° Le fait d'organiser ou de participer au fonctionnement d'une fraude en bande organisée. III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité. Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire. IV.-Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur : 1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ; 2° Notifie à l'intéressé un avertissement, sauf dans les cas prévus aux 3° et 4° du II ; 3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l'avis de la commission, le directeur : a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ; b) Soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale. En l'absence de paiement de la pénalité dans le délai prévu, le directeur envoie une mise en demeure à l'intéressé de payer dans un délai fixé par voie réglementaire. Lorsque la mise en demeure est restée sans effet, le directeur peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. La pénalité peut être recouvrée par retenues sur les prestations à venir. Il est fait application pour les assurés sociaux de l'article L. 133-4-1. Les faits pouvant donner lieu au prononcé d'une pénalité se prescrivent selon les règles définies à l'article 2224 du code civil. L'action en recouvrement de la pénalité se prescrit par deux ans à compter de la date d'envoi de la notification de la pénalité par le directeur de l'organisme concerné. Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits. V.-La pénalité ne peut être prononcée qu'après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d'administration de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles. Lorsqu'est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission. La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l'estime établie, elle propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant. L'avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l'organisme et à l'intéressé. VI.-Lorsque plusieurs organismes locaux d'assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l'un d'entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom. La constitution et la gestion de la commission mentionnée au V peuvent être déléguées à un autre organisme local d'assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou à l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d'administration des organismes concernés. VII.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire : 1° Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, des caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles peut prononcer une pénalité sans solliciter l'avis de la commission mentionnée au V ; 2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement ; 3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ; 4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire. VII bis.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire. VIII.-Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'Etat. L'article R 147-2 du même code précise: I.-Lorsqu'il a connaissance de faits susceptibles de faire l'objet de la pénalité financière mentionnée à l'article L. 114-17-1, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l'engagement de la procédure mentionnée à l'article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu'à l'issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu'elle dispose d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites. Lorsque la procédure de sanction est engagée à l'encontre d'un établissement de santé ou d'un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie en informe simultanément le directeur général de l'agence régionale de santé. A l'issue du délai d'un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, le directeur l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut : 1° Soit décider d'abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ; 2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3° et 4° du II de l'article L. 114-17-1. L'avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l'article L. 114-17-1 ; 3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l'article L. 114-17-1 et lui communiquer les griefs et, s'ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l'audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu'elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d'être entendue par la commission. Les informations communiquées à la commission ne doivent comporter aucune mention nominative ou susceptible de permettre l'identification d'une personne dans des conditions de nature à porter atteinte au secret médical. II.-Après que le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d'être appliquée. La commission doit adresser son avis au directeur de l'organisme local ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi qu'à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d'une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu'un complément d'information est nécessaire. Si la commission ne s'est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l'avis est réputé rendu. Lors des auditions mentionnées au présent article, la personne en cause peut se faire assister ou se faire représenter par la personne de son choix. III.-A compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut : 1° Soit décider d'abandonner la procédure, auquel cas il en informe ladite personne dans les meilleur délais; 2° Soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d'un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie d'une demande d'avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée. Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou son représentant dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s'est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable. Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est défavorable, la procédure est abandonnée. Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles en informe la personne en cause dans les meilleurs délais. Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est favorable, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles dispose d'un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d'information. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée. Cette notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l'existence d'un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l'intéressé. A défaut de paiement dans ce délai, la mise en demeure prévue au septième alinéa du IV de l'article L. 114-17-1 est adressée, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle comporte les précisions relatives aux sommes réclamées mentionnées à l'alinéa précédent, les voies et délais de recours ainsi que l'existence d'un nouveau délai d'un mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle indique en outre l'existence et le montant de la majoration de 10 % prévue au même septième alinéa, appliquée en l'absence de paiement dans ce délai. Les dispositions du III et du IV de l'article R. 133-9-1 du présent code et des articles R. 725-8 à R. 725-10 du code rural et de la pêche maritime sont applicables pour le recouvrement des pénalités non acquittées mentionnées à l'article L. 114-17-1. IV.-Lorsque l'un des courriers mentionnés au premier alinéas du I, et aux troisième et cinquième alinéas du III est présenté par un agent assermenté mentionné à l'article L. 114-10 et refusé par la personne en cause, cet agent assermenté dépose, si cela est possible, le courrier dans la boîte à lettres de la personne et consigne les faits dans un procès-verbal. Le courrier est réputé réceptionné à la date d'établissement du procès-verbal. L'appelante soutient notamment qu'en ne justifiant ni de la demande d'avis du directeur général de l'UNCAM dans les 15 jours de la réception de l'avis de la commission des pénalités financières, ni, et surtout, de l'avis motivé de la commission qu'elle ne lui a pas communiqué, la caisse a violé le principe du contradictoire. Elle souligne à cet égard que les copies d'écran versées par la caisse ne sauraient avoir valeur probante. La caisse répond que l'avis favorable de la commission a été adressée à la praticienne par lettre du 12 juillet 2017, et qu'elle a sollicité l'avis du directeur de l'UNCAM, comme le démontre la fiche de synthèse qu'elle produit. Sur quoi: Par courrier non daté, le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie a informé Mme [I] de l'engagement d'une procédure de pénalité à son encontre, qu'il envisageait la saisine de la commission des pénalités et qu'elle disposait d'un mois pour présenter ses observations ou demandée à être entendue, assistée ou représentée, si le courrier de notification. Au contraire de ce que soutient l'appelante, l'avis favorable et motivé de la commission des pénalités sur une pénalité financière de 25 000 euros, lui a bien été adressé par lettre recommandée du 12 juillet 2017 dont l'avis de réception a été signé le 21 juillet suivant. S'agissant en revanche de la saisine du directeur de l'UNCAM, la fiche de synthèse produite par la CPAM qui mentionne une date de réception par la DGCCRF de la saisine de son directeur pour avis conforme du directeur général de l'UNCAM, et qui mentionne une date d'envoi de l'avis conforme du directeur général de l'UNCAM à cette dernière le 9 août 2017, établie par la caisse elle-même, n'a pas de valeur probante. En conséquence et par infirmation du jugement sur ce point, la pénalité doit être annulée. Succombant principalement, Mme [I] est condamnée aux dépens. L'équité commande par ailleurs de condamner Mme [I] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes la somme de 2 000 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Confirme le jugement entrepris en ses dispositions soumises à la cour, hormis en ce qu'il a validé la procédure de pénalité financière et condamné Mme [C] [I] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes la somme de 25 000 euros, Statuant à nouveau du chef infirmé et y ajoutant, Annule la pénalité financière, Déboute Mme [C] [I] du surplus de ses demandes, Condamne Mme [C] [I] aux dépens, Condamne Mme [C] [I] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes la somme de 2 000 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile. Le Greffier Le Président