Cour d'appel de Lyon, 13 septembre 2022, 20/05425

AFFAIRE : CONTENTIEUX PROTECTION SOCIALE COLLÉGIALE RG : N° RG 20/05425 - N° Portalis DBVX-V-B7E-NFQL CPAM DE LA LOIRE C/ [X] APPEL D'UNE DÉCISION DU : Pole social du TJ de SAINT ETIENNE du 08 Septembre 2020 RG : 15/00212 AU NOM DU PEUPLE FRAN'AIS COUR D'APPEL DE LYON CHAMBRE SOCIALE D PROTECTION SOCIALE

ARRÊT

DU 13 SEPTEMBRE 2022 APPELANTE : CPAM DE LA LOIRE [Adresse 3] [Localité 2] représentée par madame [F] [H], audiencière, munie d'un pouvoir INTIMÉE : [P] [X] née le 12 Avril 1950 à [Localité 4] [Adresse 1] [Localité 2] représentée par Me Laetitia PEYRARD, avocat au barreau de SAINT-ETIENNE DÉBATS EN AUDIENCE PUBLIQUE DU : 22 Février 2022 COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ : Nathalie PALLE, Présidente Bénédicte LECHARNY, Conseiller Thierry GAUTHIER, Conseiller Assistés pendant les débats de Malika CHINOUNE, Greffier. ARRÊT : CONTRADICTOIRE Prononcé publiquement le 13 Septembre 2022 par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile ; Signé par Nathalie PALLE, Présidente et par Malika CHINOUNE, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. ************* FAITS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES A l'issue d'un contrôle de l'analyse de son activité professionnelle d'infirmière libérale, portant sur la période du 1er janvier au 31 décembre 2012, la caisse primaire d'assurance-maladie de la Loire (la caisse) a notifié à Mme [X], le 10 juin 2014, un indu d'un montant de 14'690,25 euros, correspondant à des anomalies de facturation d'actes dans les dossiers de 15 assurés en raison d'actes non réalisés ou n'ayant pas été prescrits. La commission de recours amiable ayant rejeté, le 18 mars 2015, sa contestation du bien fondé de cet indu, le 30 mars 2015, Mme [X] a saisi d'un recours le tribunal des affaires de sécurité sociale de Saint-Étienne. Par décision du 21 décembre 2017, la chambre disciplinaire nationale de l'ordre national des infirmières a prononcé à l'encontre de Mme [X] une interdiction temporaire d'exercer la profession d'infirmière pour une durée de six mois, dont quatre assortis du sursis pour sa pratique de soins non conforme aux règles de qualité des soins et d'hygiène qui s'imposent aux infirmiers dans l'accomplissement de leurs actes. Par jugement du 19 février 2018, le tribunal a : ' écarté le grief d'une prétendue violation du secret médical par la caisse, Avant-dire droit : ' ordonné une expertise, en application de l'article L. 141-2-1 du code de sécurité sociale, aux frais avancés de la caisse, en désignant le docteur [C], avec mission de déterminer, dossier par dossier, les actes dont la cotation est justifiée et les actes pour lesquels la cotation n'est pas justifiée en précisant le motif et le montant des indus. L'expert a déposé son rapport le 15 octobre 2019. Par jugement du 8 septembre 2020, le pôle social du tribunal judiciaire de Saint-Etienne devant lequel la procédure s'est poursuivie au 1er janvier 2019, a : ' déclaré partiellement bien fondé le recours formé par Mme [X], ' infirmé la décision du 18 mars 2015 de la commission de recours amiable, ' condamné Mme [X] à payer à la caisse la somme de 7429,92 euros ; ' dit que chacune des parties conservera la charge de ses dépens ; ' dit que la caisse supportera le paiement des frais d'expertise ; ' dit n'y avoir lieu à application de l'article 700 du code de procédure civile ; ' ordonné l'exécution provisoire Ce jugement lui ayant été notifié le 15 septembre 2020, la caisse en a relevé appel, le 7 octobre 2020. Par des écritures déposées au greffe le 8 juin 2021, oralement soutenues à l'audience et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé de ses moyens, la caisse conclut à l'infirmation du jugement et demande à la cour de dire que Mme [X] est redevable de la somme de 14'690,25 euros et de la condamner au remboursement de cette somme. Au soutien de ses prétentions, la caisse fait valoir que, s'agissant des démarches de soins infirmiers, il ne saurait être fait référence au mécanisme de l'entente préalable par lequel l'absence de réponse à une demande d'entente préalable vaut acceptation par la caisse. Le silence gardé par la caisse sur une cotation proposée n'autorise pas le professionnel de santé à déroger aux règles de facturation fixées par la nomenclature générale des actes professionnels et l'absence de réponse de la caisse ne peut être analysée comme un accord tacite lorsqu'un acte est effectué dans des conditions et suivant des modalités qui n'entrent pas dans la nomenclature. La caisse souligne que, contrairement à ce que soutient Mme [X], la démarche de soins infirmiers ne vaut pas entente préalable. Elle rappelle que l'analyse de l'activité de Mme [X], menée par l'échelon local du service médical par application de l'article R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale, a mis en évidence que 43,6% des journées travaillées étaient de plus de 25 heures d'actes infirmiers et que, dans la plupart des dossiers, à la suite de l'audition des patients, il est évoqué le manque d'hygiène, la précipitation voire la brutalité dans la réalisation des soins. Elle demande à la cour de constater que les dossiers 3, 8 et 11 ont été exclus du champ de la contestation initiale et de l'expertise, de sorte que l'indu doit être confirmé pour ces trois dossiers pour un montant total de 1487,80 euros, Par des conclusions adressées au greffe par lettre recommandée au greffe le 19 août 2021, oralement soutenues à l'audience des débats et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé de ses moyens, Mme [X] demande à la cour de : A titre principal : ' dire et juger qu'en présence de prescription médicale et de démarche de soins infirmiers (DSI), il ne peut pas être reproché la cotation au titre des soins AIS, ' juger que sur la cotation AMI la caisse n'apporte pas d'éléments permettant au tribunal de statuer sur la complexité de ses pansements ; ' dire et juger que la caisse n'apporte pas de preuve de l'existence d'un indu à l'exception de la somme de 1345,15 euros qu'elle reconnaît devoir ; ' débouter la caisse de l'ensemble de ses demandes à l'exception de la somme de 1345,15 euros qu'elle reconnaît devoir ; A titre subsidiaire : ' confirmer le jugement en ce qu'il a limité l'indu à la somme de 7409,92 euros, ' condamner la caisse à lui verser la somme de 4000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. Mme [X] soutient essentiellement que, pour l'ensemble des patients, elle a adressé à la caisse une démarche de soins infirmiers répondant aux prescriptions médicales et elle en déduit la caisse a accepté en toute connaissance de cause les cotations proposées. Elle remet en cause l'analyse conduite par le service du contrôle médical et plus précisément l'ensemble des déclarations des patients, entendus de manière non contradictoire par le médecin-conseil de la caisse sans ne soit précisées les questions qui ont pu leur être posées, ce alors qu'elle-même produit de nombreuses attestations de patients et de famille qui attestent de son professionnalisme. Elle conteste la cotation retenue tant par l'expert que par la caisse, pour chacun des dossiers, à l'exception de ceux pour lesquels elle reconnaît devoir la somme totale de 1 345,50 euros.

MOTIFS

DE LA DÉCISION Il résulte de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à leur inscription sur une liste des actes et des prestations. Et il résulte de l'article L. 133-4 du même code, dans sa rédaction issue de la loi n°2011-1906 du 21 décembre 2011, qu'en cas d'inobservation des règles de facturation des actes et prestations figurant sur les listes mentionnées à l'article L. 162-1-7, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine de leur non-respect, et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Selon l'article 7 de la Nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié, qui définit les actes professionnels des chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux ainsi que les actes cliniques des médecins, la caisse d'assurance maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l'assuré remplisse les conditions légales d'attribution des prestations. L'accord de l'organisme social explicite ou tacite ne vaut que si les conditions de délivrance des soins s'accordent aux règles de prise en charge. L'article 11 du chapitre I du titre XVI de la NGAP concerne les soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente. A titre liminaire, il ressort des écritures de Mme [X], oralement soutenues, que celle-ci maintient à hauteur d'appel ne pas contester l'indu dans les dossiers 8 (541 euros), 11 (691,65 euros), et 17 (112,50 euros) soit à hauteur de la somme de 1 345,15 euros. Il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, d'établir l'existence du paiement d'une part, son caractère indu d'autre part. Conformément à l'article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen. A l'appui de l'indu dont elle réclame le paiement dans son entier montant, la caisse produit aux débats un tableau récapitulatif (pièce n°3), dont le détail est explicité en pièce n°2 de son dossier. S'agissant du dossier n°1 A titre infirmatif, la caisse demande à la cour de retenir la cotation de 1 AIS3 par jour au lieu de celle indûment facturée de 2 AIS3 par jour, ainsi que l'a proposé l'expert au regard des multiples irrégularités de forme affectant la démarche de soins infirmiers et de l'absence de preuve par Mme [X] de l'état du patient. Mme [X] conclut à la confirmation du jugement en faisant valoir que la facturation de 2 AIS3 correspond au temps qui était nécessaire pour que le patient, agressif, accepte les soins notamment d'hygiène. Elle explique qu'avant chaque douche, elle devait discuter/négocier avec le patient puis, après la douche, lui poser des bas de contention, le raser, lui appliquer de la pommade pour la peau et le reconduire au salon dans son fauteuil. La prise de médicament était également délicate car le patient recrachait. Aux termes du paragraphe II de l'article 11 du chapitre I du titre XVI de la NGAP concernant les soins infirmiers à domicile, la séance de soins infirmiers à domicile, d'une durée d'une demi-heure, comprend l'ensemble des actions de soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne et que la cotation forfaitaire par séance AIS 3 inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et la fiche de liaison individuelle, étant rappelé que la nomenclature n'envisage le remboursement des séances de soins infirmiers cotées AIS 3 que lorsque les soins sont effectués en respectant la définition de l'acte. Dans sa déclaration à l'agent enquêteur de la caisse, Mme [X] avait indiqué qu'elle restait 40 minutes du fait de l'opposition violente du patient à la douche et du temps d'installation au fauteuil, de même que le temps d'application d'une pommade. Elle avait reconnu ne pas déshabiller le patient et avoir oublié de cocher la case spécifiant qu'il bénéficiait d'autres aides professionnelles. Le médecin expert a relevé, sans que cela soit utilement contesté par Mme [X], que le remplissage des démarches de soins infirmiers comportait des anomalies puisqu'aucun des trois imprimés Cerfa renseignés ne porte la signature du médecin prescripteur. Il en conclut qu'il n'est pas possible de s'appuyer sur les démarches de soins infirmiers pour confirmer ou infirmer la réalité des soins nécessités par le patient, et aucun élément n'étant produit par Mme [X] justifiant de la réalité de soins inhabituellement lourds, l'expert propose de retenir une cotation d'un AIS3 correspondant au temps passé pour une douche et le traitement médicamenteux. La cour relève que si le médecin-conseil de la caisse avait pu valider la cotation de 2 AIS 3, celle-ci date de mai 2010 alors que les soins en litige datent de l'année 2012, et il n'est pas établi que l'état du patient rendait nécessaire deux séances de soins infirmiers AIS3, soit 60 minutes par jour, étant observé, d'une part, que Mme [X] avait elle-même déclaré passer 40 minutes par jour, d'autre part, que si le témoignage de la fille du patient fait état de ce que son père était effectivement difficile voire agressif, c'est pour conclure que le temps passé nécessitait «plus de 10 minutes», évoquant également le fait qu'il était nécessaire de recourir aux aides à domicile. Ce témoignage permet de confirmer que le patient bénéficiait par ailleurs d'une assistance humaine, circonstance qui n'avait pas été spécifiée par l'infirmière libérale. De ces éléments, la cour déduit que le besoin infirmier correspond aux actes de soins et au temps passé pour une douche et l'administration du traitement médicamenteux, sans que l'assistance, notamment pour reconduire le patient à son fauteuil, puisse relever d'une action de soins et alors qu'il n'est pas justifié par Mme [X] que l'application d'une pommade avait été prescrite en 2012, de sorte que la cotation d'une deuxième séance de soins AIS3 n'était pas justifiée et que la caisse est bien fondée à réclamer un indu de 2 846,10 euros à ce titre. Le jugement est par conséquent infirmé sur ce point. S'agissant du dossier n°2 Le litige porte sur la facturation d'un AIS3 par jour sur la période en cause (379,56 euros). La caisse conclut à la confirmation du jugement, tandis que Mme [X] conclut à son infirmation, en soutenant que son travail ne se limitait pas à une surveillance thérapeutique mais consistait également à aider la patiente à se laver, lui appliquer de la pommade sur des cicatrices de brûlures et lui mettre ses bas de contention. Mme [X] met en cause les déclarations de la patiente dont les troubles mnésiques ont pu lui faire oublier qu'elle lui prodiguait des soins d'hygiène et qu'elle passait une deuxième fois le soir pour lui ôter ses bas de contention. C'est par des motifs pertinents que la cour adopte que le premier juge a retenu que la somme de 379,56 euros est sujette à répétition, la cour ajoutant qu'alors que le médecin prescripteur doit indiquer le nombre de séances de soins infirmiers et leur durée, compte tenu des surcharges et anomalies formelles constatées sur les déclarations de soins infirmiers, la prescription médicale alléguée de soins de nursing qui n'est pas au nombre des pièces énumérées dans le bordereau de communication de pièces ne peut être retenue pour valable et se trouve contredite par les déclarations de la patiente, elle-mêmes confortées par la grille d'évaluation des besoins de soins qui concluent que l'état de celle-ci ne nécessitait pas de séance de nursing. Le jugement est par conséquent confirmé sur ce point. S'agissant du dossier n°3 La caisse demande à la cour de constater que ce dossier a été exclu du champ de la contestation initiale et de l'expertise, de sorte que l'indu doit être confirmé de ce chef. Mme [X] conclut à la confirmation du jugement, en faisant valoir que, contrairement à ce que déclare la patiente, elle l'aidait chaque jour à faire sa toilette, outre la préparation et la distribution des médicaments et la pose de bas de contention ; les démarches de soins infirmiers des 22 février et 21 mai 2012 faisant état d'une aide à la toilette ont été signées par le médecin prescripteur sans rature, ni surcharge. La cour constate qu'il ressort des chefs du dispositif du jugement mixte rendu par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Saint-Etienne, le 19 février 2018, qu'il n'a pas été définitivement jugé que Mme [X] est redevable de l'indu chiffré au titre du dossier n°3, de sorte que, par application des articles 1355 du code civil et 480 du code de procédure civile, l'autorité de chose jugée qui n'a lieu qu'à l'égard de ce qui fait l'objet du jugement ne peut être invoquée par la caisse sur ce chef de prétention. C'est par des constatations que la cour approuve et des motifs pertinents que la cour adopte que le premier juge a retenu qu'il n'y a pas lieu à répétition de la somme de 255,15 euros sur ce point. S'agissant du dossier n°4 Est en litige la facturation d'une heure de soins en nursing en deux passages par jour alors que la séance de toilette du soir (1 AIS3) n'est pas réalisée, soit un indu de 353,10 euros. La caisse conclut à la confirmation du jugement, tandis que Mme [X] conclut à son infirmation, en maintenant, en cause d'appel, que l'incontinence de la patiente qui présentait des troubles cognitifs, aux dires de la caisse, nécessitait des soins de changement de protection avant le coucher lors du passage du soir, au cours duquel elle lui faisait également un bain de pieds car la patiente marchait pieds nus pendant la journée. Pour soutenir un indu de facturation d'un AIS 3 par jour sur la période en cause, la caisse s'est appuyée sur les déclarations de la patiente, relatant qu'elle ne bénéficiait pas d'un changement de couche le soir ainsi que sur la grille d'évaluation des besoins de soins qui montre que l'état de la patiente relève effectivement d'une séance de nursing le matin. Dans ce contexte, et alors que les surcharges portées sur la date des prescriptions médicales et les anomalies constatées dans le remplissage des démarches de soins infirmiers ne permettent pas d'apporter du crédit aux dires de Mme [X], la caisse établi le caractère indu de la cotation de 1 AIS 3 par jour sur la période en cause, de sorte que le jugement est confirmé sur ce point. S'agissant du dossier n°5 Le premier juge a suffisamment décrit la facturation d'actes litigieuse et celle retenue par l'organisme social. Est notamment en litige la facturation d'actes cotés AMI 4 (pansements lourds et complexes), celle d'une majoration de coordination infirmière (MCI, majoration qui s'applique aux soins réalisés à domicile, dispensées à des patients en soins palliatifs ou à des patients nécessitant des pansements lourds et complexes) du 7 juillet au 30 septembre 2012 et celle de la facturation de 2 AIS 3 du 7 août au 31 décembre 2012. La caisse conclut à la confirmation du jugement en ce qu'il a retenu que la somme de 2 569,70 euros est sujette à répétition, tandis que Mme [X] conclut à son infirmation en soutenant en substance que, selon le compte rendu de la caisse, la patiente avait présenté de multiples plaies ayant nécessité son hospitalisation ; qu'à son retour elle devait la doucher chaque jour pour éviter une infection des plaies ; que son état nécessitait de grands pansements ainsi qu'en attestent les prescriptions médicales qu'elle produit aux débats, de sorte que la cotation AMI4 est justifiée de même que celle de la majoration de coordination infirmière dès lors qu'elle devait gérer des pansements lourds et complexes. Elle ajoute que même lorsque les plaies se sont améliorées elle a du nettoyer ces plaies de sorte de la cotation de 2 AIS 3 est justifiée jusqu'en novembre 2012. Sur ce, C'est par une exacte analyse des éléments de la cause, des constatations que la cour approuve et des motifs que la cour adopte que le premier juge a retenu comme étant bien fondée la demande d'indu de ce chef, et pour confirmer le jugement sur ce point, la cour ajoute que la facturation d'un AMI 4, qui correspond à la prise en charge de pansements complexes, doit faire l'objet d'une prescription médicale dont l'existence n'est en l'espèce ni établie, ni soutenue, et dès lors, la facturation d'un AMI4 comme de la majoration MCI qui peut lui être associée, laquelle s'applique aux soins réalisés à domicile dispensés à des patients nécessitant des pansements lourds et complexes, ne sont pas conformes à la nomenclature applicable. S'agissant du dossier n°6 Est en cause essentiellement la réalité de la séance hebdomadaire de surveillance glycémique chez une patiente diabétique de plus de 75 ans (AMI 4) et le nombre de contrôles glycémiques pour éventuelle adaptation des doses d'insuline (AMI 1) facturés. Si le médecin expert est d'avis qu'aucun élément probant ne permet de remettre en cause la cotation par l'infirmière, il convient néanmoins de constater que le relevé d'observation du diabète est incomplet, stéréotypé, et qu'il n'a jamais été transmis au médecin traitant ; que lors de l'entretien du 22 novembre 2013, Mme [X] a déclaré elle-même ne pas faire d'injection d'insuline à midi et seulement si nécessaire le soir ce qui rejoint a minima les déclarations de la patiente selon laquelle si l'infirmière passait matin, midi et soir, elle se soignait elle-même. Il en ressort que, dans ces conditions, la cotation d'un AMI4 par semaine du 4 janvier 2012 au 12 septembre 2012 n'est pas conforme à la nomenclature, de même que le nombre des actes cotés AMI 1 n'est pas justifié, comme ne le sont pas davantage les facturations d'une nuit sur deux périodes en 2012, et qu'il y a lieu, par infirmation du jugement, de faire droit à la demande d'indu à hauteur de la somme de 1 684,26 euros. S'agissant du dossier n°7 En l'absence de pièce nouvelle produite en appel, c'est par une exacte analyse des éléments de la cause, des constatations que la cour approuve et des motifs que la cour adopte que le premier juge a retenu comme étant non fondée la demande d'indu de la somme de 247,62 euros de ce chef. S'agissant du dossier n°9 A hauteur d'appel, il demeure en litige la facturation d'une majoration de nuit du 7 au 28 juillet 2012 pour un montant de 102,95 euros (au lieu de 404,95 euros initialement pour la période du 28 mars au 28 juillet 2012). Alors qu'il n'est ni soutenu, ni justifié que la prescription médicale d'un passage à 7 heures en tarif de nuit par ordonnance du 28 mars 2012, valable trois mois, a été renouvelée, la facturation en majoration de nuit pour la période du 7 au 28 juillet 2012 n'est pas conforme comme ne répondant pas à une prescription médicale, de sorte que, par infirmation du jugement, l'indu est bien fondé à hauteur de la somme de 102,95 euros. S'agissant du dossier n°10 Si, à hauteur d'appel, Mme [X] produit deux ordonnances des 31 mai et 4 octobre 2012 par lesquelles le docteur [V] prescrit des injections sous-cutanées d'insuline avec contrôle préalable d'insuline matin et soir tous les jours pendant 6 mois, même le dimanche et les jours fériés avant 8 heures pour la première et de 6 heures 30 à 18 heures 30 pour la seconde, il demeure que, faute d'indiquer la nécessité impérieuse d'une exécution de nuit conformément aux exigences du B de l'article 14 de la nomenclature générale des actes professionnels, ces prescriptions ne permettent pas la majoration pour les actes de soins dispensés entre 20 heures et 8 heures. Par infirmation du jugement, et rejoignant les conclusions du médecin expert qui approuve la cotation proposée par la caisse, il convient de faire droit à la demande de répétition de la somme de 1544 euros correspondant aux actes indument facturés. S'agissant du dossier n°12 Est en cause la surveillance hebdomadaire du diabète par semaine du 4 janvier au 12 septembre 2012, cotée 1 AMI 4. Sur le constat d'un relevé de surveillance hebdomadaire incomplet, d'une absence de mention d'examen neurologique et d'élément de régime et compte tenu des dires de la patiente, le médecin expert a conclu qu'en l'absence d'élément probant la cotation proposée par la caisse (excluant la cotation d'un AMI4 par semaine) devait être retenue. A hauteur d'appel, Mme [X] produit en pièce recto-verso n°21 un relevé hebdomadaire des 1er et 2ème trimestres 2012, comportant des mentions manuscrites en recto au titre du suivi du 3 avril au 26 juin 2012 mais en verso aucune mention ne figure au titre du suivi du 4 janvier au 28 mars 2012 et des mentions sont ajoutées en sur-impression inversée au titre de la période du 7 juillet au 16 août 2012. Le caractère incomplet et incohérent de ce document ne peut venir au soutien de la réalité de la surveillance hebdomadaire du diabète, facturée sur la période en cause, de sorte que, par adoption de motifs, la cour approuve le premier juge de retenir que l'indu de facturation de 478,80 euros réclamé est bien fondé. S'agissant du dossier n°13 Les pièces produites en appel par Mme [X] sont identiques à celles produites en première instance. La séance de soins infirmiers cotée AIS 3 ne peut excéder une demi-heure. C'est en considération tant de la fréquence (deux passages quotidiens par jour) et de la durée des séances de soins, évaluée par la patiente à dix minutes, que des prescriptions de pansements et de la nature des ulcères que le médecin expert a conclu à une cotation des actes ajustée à 2 AIS 3 par jour, au lieu des 4 facturés, sans que ne puissent être facturés des actes en AMI 4, laquelle cotation correspond à la prise en charge de pansements complexes, étant observé par la cour que la prise en charge de pansements complexes doit faire l'objet d'une prescription médicale dont l'existence n'est en l'espèce ni établie, ni soutenue. C'est en conséquence par une exacte analyse des éléments de la cause, par des constatations que la cour approuve et des motifs que la cour adopte que le premier juge a retenu comme étant fondée la demande d'indu de la somme ramenée à 1 431,66 euros. S'agissant du dossier n°14 C'est en considération des anomalies affectant la DSI qui ne comporte pas la signature du médecin, comme des déclarations de la patiente décrivant qu'il n'y a jamais de toilette et que les échanges avec l'infirmière se font par l'interphone, alors qu'aucun élément objectif notamment mnésique ne permet de mettre en doute ses propos, que le médecin expert a confirmé l'analyse de la caisse concluant au caractère fictif des actes facturés. C'est en conséquence par une exacte analyse des éléments de la cause, par des constatations que la cour approuve et des motifs que la cour adopte que le premier juge a retenu comme étant fondé l'indu de 871,95 euros réclamé sur ce point. En conséquence de ce qui précède, et par réformation du jugement, il convient de condamner Mme [X] à payer à la caisse la somme de 13 607,23 euros. Compte tenu de l'issue du litige, Mme [X], partie qui succombe, est tenue aux dépens d'appel et sa demande au titre des frais irrépétibles est rejetée.

PAR CES MOTIFS

La cour, Statuant par arrêt contradictoire, mis à disposition au greffe et en dernier ressort, INFIRME le jugement en ce qu'il condamne Mme [P] [X] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire la somme de 7429,92 euros, Le confirme en ses autres dispositions, Et statuant à nouveau du chef infirmé, CONDAMNE Mme [P] [X] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire la somme de 13 607,23 euros, REJETTE la demande de Mme [P] [X] au titre de l'article 700 du code de procédure civile, CONDAMNE Mme [P] [X] aux dépens. LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE