Sur le moyen
unique :
Vu
les articles
L. 165-1 et
R. 165-23 du code de la sécurité sociale ;
Attendu que lorsque les formalités de l'entente préalable ne sont pas respectées par l'assuré, aucune prise en charge ne peut être imposée à l'organisme social ;
Attendu, selon le jugement attaqué
rendu en dernier ressort, que la caisse du régime social des indépendants du Nord-Pas-de-Calais (la caisse) a refusé de prendre en charge la prolongation d'un traitement à ventilation mécanique par pression continue prescrite à Mme X... et exécutée par la société SOS Oxygène Nord Joly médical (la société), au motif que cette prescription avait été effectuée sans que son accord préalable ait été sollicité ;
Attendu que pour condamner
la caisse à prendre en charge cette prolongation de traitement prescrite pour la période du 11 décembre 2009 au 22 avril 2010, alors que la demande d'entente préalable avait été reçue à cette dernière date, le jugement retient notamment que ladite demande est assimilable à une demande de prise en charge, que s'il est certes préférable de la présenter et d'obtenir l'accord préalablement au début des soins car sinon l'assuré s'expose alors à supporter des soins non pris en charge dans le cas où le service médical émettrait un avis défavorable, pour autant la condition du dépôt préalable aux soins n'est pas une condition de recevabilité ;
Qu'en statuant ainsi
, le tribunal a violé les textes susvisés ;
Et vu
l'article
627 du code de procédure civile ;
PAR CES MOTIFS
:
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 12 septembre 2011, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale du Pas-de-Calais ;
DIT n'y avoir lieu à renvoi ;
REJETTE le recours de la société SOS Oxygène Nord Joly médical ;
Condamne la société SOS Oxygène Nord Joly médical aux dépens ;
Vu l'article
700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société SOS Oxygène Nord Joly médical ; la condamne à payer à la caisse du régime social des indépendants du Nord-Pas-de-Calais la somme de 500 euros ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du treize février deux mille quatorze.
MOYEN ANNEXE
au présent arrêt
Moyen produit par la SCP Lesourd, avocat aux Conseils, pour la caisse de régime social des indépendants Nord Pas-de-Calais
Il est fait grief à la décision attaquée d'AVOIR infirmé la décision de la commission de recours amiable du RSI en date du 9 septembre 2010 refusant partiellement la prise en charge du traitement de Mme X... entre le 11 décembre 2009 et le 22 avril 2010 et de l'AVOIR condamnée à payer à la société SOS Oxygène Nord Joly Médical, subrogée dans les droits de Mme X... le montant des prestations servies par cette société ;
AUX MOTIFS QUE «même s'il devait être considéré que le caractère préalable de la demande est une condition substantielle de la prise en charge, il conviendrait de considérer que le défaut d'entente préalable au début du traitement rend irrecevable la demande présentée postérieurement ; or la caisse admet la recevabilité de la demande mais n'entend donner effet à celle-ci qu'à compter de sa date d'envoi, ce qui ne correspond à aucune interprétation dudit article ; au surplus, même à admettre en raison de ce qu'il s'agit d'une prestation continue, que la demande d'entente préalable doive s'analyser en un concentré de demandes pour chaque jour de la période du traitement, il y aurait lieu de considérer que la prise en charge puisse être effective à compter de l'entente par accord expresse ou implicite; or, la caisse accepte la prise en charge à compter de l'envoi de la demande, ce qui ne correspond encore à aucune interprétation possible dudit article ; de fait, le tribunal constate que la caisse du RSI revendique une interprétation de l'article mais qu'au-delà de son interprétation, la caisse applique l'article de manière toute personnelle, certainement gênée elle-même par les conséquences effectives que son interprétation impliquerait ; pour sa part, le tribunal considère que la demande d'entente préalable est assimilable à une demande de prise en charge ; il est certes préférable de la présenter et d'obtenir l'accord préalablement au début des soins car sinon l'assuré s'expose alors à supporter des soins non pris en charge dans le cas où le service médical émettrait un avis défavorable. Pour autant, la condition du dépôt préalable aux soins n'est pas une condition de recevabilité (d'ailleurs on rappellera que la caisse n'invoque pas dans son refus une irrecevabilité). Il sera précisé que la caisse invoque une jurisprudence de la Cour de cassation du 29 juin 1995 qui n'est toutefois pas transposable ; qu'en effet dans l'espèce la Cour de cassation constatait que l'assurée n'avait pas fait de demande d'entente préalable pour la cure effectivement réalisée et refusait donc la prise en charge, ce qui est parfaitement logique à défaut d'avis du médecin conseil et donc de problématique médicale tranchée. La présente espèce est par contre foncièrement différente puisqu'il y a eu demande d'entente préalable et nécessaire examen médical avec avis favorable du médecin conseil pour permettre la prise en charge postérieure mais rejet partiel de la demande pour des motifs administratifs, jugés non fondés » ;
ALORS QU'à défaut de respect par l'assuré des formalités de l'entente préalable, aucune prise en charge des frais ne peut être imposée à la caisse ; qu'en condamnant la caisse RSI Nord Pas de Calais à prendre en charge la prolongation du traitement d'assistance respiratoire prescrite à Mme X... pour la période du 11 décembre 2009 au 22 avril 2010 bien que la demande d'entente préalable n'ait été reçue que le 22 avril 2010, le tribunal a violé les articles
L.165-1 et
R.165-23 du code de la sécurité sociale.