Cour d'appel de Poitiers, 27 juillet 2023, 22/00419

VC/PR

ARRET

N° 466 N° RG 22/00419 N° Portalis DBV5-V-B7G-GPFW CPAM DU CHER C/ [X] RÉPUBLIQUE FRANÇAISE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS COUR D'APPEL DE POITIERS Chambre Sociale ARRÊT DU 27 JUILLET 2023 Décision déférée à la Cour : Jugement du 05 janvier 2022 rendu par le Pôle social du tribunal judiciaire de GUÉRET APPELANTE : CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU CHER [Adresse 2] [Localité 1] Représentée par M. [D] [R], agent de la CPAM de la Creuse muni d'un pouvoir INTIMÉE : Madame [W] [X] Née le 04 mars 1972 [Adresse 4] [Localité 3] Représentée par Me Célia DEBORD, avocat au barreau de MONTLUÇON, substituée par Me Adrien SERRE, avocat au barreau de POITIERS COMPOSITION DE LA COUR : En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, les parties ou leurs conseils ne s'y étant pas opposés, l'affaire a été débattue le 23 mai 2023, en audience publique, devant : Madame Valérie COLLET, Conseillère qui a présenté son rapport Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de : Monsieur Patrick CASTAGNÉ, Président Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente Madame Valérie COLLET, Conseillère GREFFIER, lors des débats : Madame Patricia RIVIÈRE ARRÊT : - CONTRADICTOIRE - Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile, - Signé par Monsieur Patrick CASTAGNÉ, Président, et par Madame Patricia RIVIERE, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. ***** EXPOSE DU LITIGE Par courrier du 24 septembre 2019, la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Creuse, ayant reçu mandat de la CPAM de l'Allier, du Cher et de l'Indre, a informé Mme [W] [X], infirmière libérale, que : - dans le cadre d'un contrôle national de l'activité des infirmiers libéraux, sa facturation a fait l'objet d'une étude conjointe entre les CPAM de l'Allier, du Cher, de la Creuse et de l'Indre pour l'ensemble de ses patients de ces quatre départements affiliés au régime général pour la période comprise entre le 1er octobre 2016 et le 31 octobre 2018, - à l'issue de ce contrôle, un certain nombre d'erreurs de tarification ont été constatées ayant entraîné un préjudice total de 132.398,16 euros pour l'assurance maladie, - la liste des griefs qui lui sont reprochés est la suivante : * Non-respect des règles de prise en charge * Facturations d'actes non réalisés, * Non-respect du principe de la plus stricte économie compatible avec l'exécution des prescriptions, * Non-respect des règles de cotation, * Facturation d'un acte non remboursable, * Non-respect de la règle d'abattement posée par l'article 11 B des dispositions générales de la NGAP, * Non-respect de la règle de non-cumul de cotation au cours de la même séance, * Non-respect des règles de facturation. Le 15 novembre 2019, un entretien a eu lieu à la demande de Mme [X] avec la CPAM de la Creuse afin de pouvoir exposer oralement ses observations quant aux anomalies relevées. Le 19 décembre 2019, la CPAM de la Creuse a notifié, par lettre recommandée avec avis de réception, à Mme [X] un indu d'un montant de 130.298,18 euros envers l'assurance maladie, les anomalies concernant la CPAM du Cher représentant 32.504,18 euros. Par courrier daté du 28 décembre 2019, reçu le 31 décembre 2019, Mme [X] a saisi la commission de recours amiable de la CPAM en contestant la notification d'indu. La commission de recours amiable a rejeté, dans sa séance du 6 février 2020, le recours de Mme [X]. Par requête reçue au greffe le 25 août 2020, Mme [X] a saisi le Pôle social du tribunal judiciaire de Guéret afin d'obtenir l'annulation du contrôle réalisé et en tout état de cause l'annulation de la décision de notification d'indu. Par jugement du 5 janvier 2022, le Pôle social, considérant que le tableau produit par la CPAM du Cher était illisible et inexploitable, a : - déclaré recevable l'action de Mme [X], - annulé le contrôle effectué par la CPAM du Cher, - annulé l'indu notifié le 19 décembre 2019 pour un montant de 32.504,18 euros, - condamné la CPAM du Cher à payer à Mme [X] la somme de 1.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, - condamné la CPAM du Cher aux dépens. La CPAM du Cher a interjeté appel, le 10 février 2022, par lettre recommandée avec avis de réception, du jugement en toutes ses dispositions. A l'audience du 23 mai 2023, la CPAM du Cher, s'en rapportant à ses conclusions reçues par courrier le 28 décembre 2022, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des faits et des moyens, demande à la cour de : - infirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions, - condamner Mme [X] à lui payer la somme de 32.503,23 euros au titre de l'indu, - débouter Mme [X] de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile, - condamner Mme [X] aux dépens. Mme [X], s'en rapportant à ses conclusions datées du 7 mai 2023, auxquelles il convient de se reporter pour un plus ample exposé des faits et des moyens, demande à la cour de : - confirmer le jugement en toutes ses dispositions, - subsidiairement, d'annuler le contrôle réalisé en violation de l'article R.315-1-1 du code de la sécurité sociale, - encore plus subsidiairement, annuler la décision de notification d'indu, - débouter la CPAM du Cher de ses demandes, - condamner la CPAM du Cher aux dépens et à lui payer la somme de 2.500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. Puis l'affaire a été mise en délibéré par mise à disposition au greffe à la date du 27 juillet 2023.

MOTIFS

DE LA DÉCISION Sur la demande de nullité du contrôle La CPAM du Cher soutient qu'elle produit, à hauteur de cour, un tableau des indus parfaitement lisible de sorte que le moyen soutenu par Mme [X] pour obtenir l'annulation du contrôle n'est pas opérant. Elle ajoute que ce moyen a d'ailleurs été relevé d'office par le tribunal, sans respecter le principe du contradictoire, les parties n'ayant pas été en mesure d'en débattre ni à l'audience ni dans le cadre de note en délibéré. Elle fait ensuite valoir qu'en matière d'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels, la procédure de recouvrement de l'indu obéit aux seules dispositions de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale. Elle précise que l'ensemble des griefs retenus à l'encontre de Mme [X] correspond à l'inobservation des règles de tarification ou de facturation dont l'infirmière est à l'origine. Elle ajoute que pour respecter le principe du contradictoire, il a été laissé la possibilité à Mme [X] d'émettre ses observations avant la notification de l'indu. Elle rappelle qu'il existe deux types de contrôle : le contrôle administratif réalisé par les services administratifs de la caisse primaire, qui génère en cas d'anomalies un indu dans une logique de réparation (application des articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale) - le contrôle médical réalisé par le médecin conseil via le service médical, organisme distinct juridiquement de la caisse primaire, qui porte sur des éléments strictement médicaux dans une logique d'analyse médicale de l'activité et de vérification du respect des recommandations de bonne pratique (article R.315-1-1 du code de la sécurité sociale). Elle précise qu'une information préalable des professionnels de santé est effectuée pour le contrôle médical mais pas pour le contrôle administratif. Elle affirme qu'au cas particulier, elle a procédé à un contrôle administratif de l'activité de Mme [X], soulignant que ce type de contrôle n'est pas réalisé qu'en cas de fraude mais qu'il est effectué pour détecter les anomalies de facturation et/ou tarification. Elle affirme que les articles R.315-1-1 et R.147-11 du code de la sécurité sociale ne trouvent pas à s'appliquer en l'espèce puisqu'il n'y a eu qu'une analyse par les services administratifs de la caisse de l'inobservation des règles de tarification et de facturation. Elle insiste sur le fait qu'aucune analyse portant sur des aspects purement médicaux couverts par le secret médical n'a été réalisée. Elle déclare qu'il n'est reproché qu'un non-respect des règles de la NGAP et non une remise en question de la pratique médicale de Mme [X]. Mme [X] soutient tout d'abord que la cour doit confirmer le jugement en ce qu'il a annulé le contrôle au motif que la CPAM du Cher n'a produit qu'un tableau de 75 pages en format A4 avec une police d'écriture 4 illisible, même sur un format A3. Elle ajoute que cela ne lui a pas permis d'assurer sa défense dans des conditions loyales permettant d'assurer le principe du contradictoire. Elle prétend ensuite que le code de la sécurité sociale prévoit deux procédures de contrôle applicables aux infirmières libérales : une procédure de contrôle des professionnels sans information préalable lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11, d'une fraude en bande organisée telle que définie à l'article R.147-12 ou des faits relatifs à un trafic de médicaments - une procédure de contrôle des professionnels avec information préalable conformément aux dispositions de l'article R.315-1-1 du code de la sécurité sociale. Elle soutient que le contrôle litigieux portait en priorité sur les règles de facturation sans qu'aucune suspicion de fraude ne puisse justifier l'absence d'information préalable. Elle en conclut que le contrôle dont elle a fait l'objet relevait de l'article R.315-1-1 précité et que dans la mesure où elle n'en a pas été informée préalablement, la nullité du contrôle doit être prononcée. ***** Il résulte de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale qu'en cas d'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels (auquel l'article L.162-1-7 renvoie), de la nomenclature des actes de biologie médicale, du tarif interministériel des prestations sanitaires, des règles de tarification des frais de transport, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel concerné. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué, de facturation d'un dispositif médical ou de frais de transport non conforme à la prescription. Il résulte par ailleurs des articles L.315-1 et R.315-1-1 du code de la sécurité sociale que lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé, il peut se faire communiquer l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité et, dans le respect des règles de la déontologie médicale, consulter les dossiers médicaux des patients mais il doit en informer préalablement le professionnel sauf lorsque l'analyse pour but de démontrer une fraude. Il est néanmoins constant qu'en matière d'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels, la procédure de recouvrement de l'indu obéit aux seules dispositions de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale et que la Caisse établit sa demande de remboursement de l'indu au vu des renseignements qu'elle a recueillis, sans être préalablement tenue de faire procéder à une analyse médicale de l'activité du professionnel de santé dans les conditions prévues par les articles L. 315-1 et R.315-1-1 du Code de la sécurité sociale (Soc. 25 mars 2003, n°01-21.366; Soc. 14 novembre 2002, n° 00-22.377 et 00-22.378 et Civ 2ème, 3 mai 2006, n° 04-30.705). En l'espèce, il résulte du courrier de notification d'indu adressé à Mme [X] que le contrôle de l'activité de la professionnelle a été opéré en application de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale et qu'il n'a été relevé que des inobservations par Mme [X] des dispositions de la NGAP outre un non-respect du principe posé par l'article L.162-12-1 du code de la sécurité sociale de la plus stricte économie compatible avec l'exécution des prescriptions. La CPAM du Cher a donc établi sa demande de remboursement de l'indu au vu des seuls renseignements qu'elle a recueillis et n'était ainsi pas tenue de procéder à une analyse médicale de l'activité professionnelle de Mme [X] dans les conditions prévues par les articles L.315-1 et R.315-1-1 du Code de la sécurité sociale. C'est donc tout à fait vainement que Mme [X] soutient que la CPAM du Cher n'a pas satisfait à son obligation d'information préalable puisqu'elle n'y était pas tenue dans le cadre de la procédure de recouvrement de l'indu de l'article L.133-4 précité. Par ailleurs, c'est à tort que le tribunal a prononcé la nullité du contrôle pour le seul motif que le tableau détaillé produit par la CPAM du Cher était illisible alors que ce tableau n'a été produit qu'à titre de preuve de l'indu et donc au soutien du bien fondé de la demande de remboursement présentée par la CPAM du Cher, et qu'il n'était donc pas une condition de la régularité du contrôle de l'activité professionnelle de Mme [X]. Il convient donc de débouter Mme [X] de sa demande d'annulation du contrôle opéré sur son activité professionnelle par la CPAM du Cher et d'infirmer le jugement entrepris de ce chef. Sur le bien-fondé de la demande en remboursement de l'indu Il est rappelé que, dans le cadre d'une action engagée sur le fondement de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, la charge de la preuve, en application de l'article 1315 devenu l'article 1353 du code civil, incombe au demandeur à la restitution et qu'en conséquence, il appartient à l'organisme social, qui sollicite le remboursement de l'indu, d'établir la nature et le montant de l'indu, puis, au professionnel ou à l'établissement de santé, de discuter des éléments de preuve produits par l'organisme, à charge pour lui d'apporter la preuve contraire. La Cour de cassation considère que les tableaux établis par la caisse, annexés à la notification de payer, qui reprennent notamment les numéros des bénéficiaires, les noms et date de naissance des assurés, les dates des prescriptions, les dates de début des soins, les dates de mandatement, les actes, les bases de remboursement, les montants remboursés sont suffisants à établir la nature et le montant de l'indu, sans qu'il y ait lieu pour la caisse de produire les prescriptions médicales litigieuses correspondant aux indus notifiés, les factures émises, les preuves de paiement opérés en règlement des actes dispensés par les professionnels de santé. Il appartient ensuite au professionnel de santé d'apporter des éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle (2e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi nº 19-11.698). En l'espèce, la CPAM du Cher, pour établir la nature et le montant de l'indu, produit : - un tableau récapitulatif des anomalies constatées sur la période du 1er octobre 2016 au 31 octobre 2018 mentionnant les manquements relevés, les anomalies constatées, le texte de référence, le nombre d'anomalies constatées, le nombre de factures concernées et l'indu estimé par anomalie constatée - ce tableau ayant été annexé à la notification d'indu, - un tableau (pièce 13) détaillé des anomalies relevées pour les assurés de la CPAM du Cher et pour les actes remboursés sur la période du 1er octobre 2016 au 30 octobre 2018, comportant 76 pages très denses mais lisibles et exploitables, mentionnant le lot, la facture, le nom et le prénom de l'assuré, la référence du prescripteur, la date de la prescription, la date de réalisation des soins, le nombre et la cotation des actes facturés, leur coefficient, la base de remboursement, le taux de remboursement, le montant remboursement, la date du mandatement, le destinataire du mandatement, le montant de l'anomalie relevée lors du contrôle, le motif de l'anomalie, le montant de l'anomalie maintenue après les observations de Mme [X], et une partie commentaires. Sur le non-respect des règles de prise en charge La CPAM du Cher soutient que Mme [X] a facturé à tort des actes non prescrits sur l'ordonnance pour un montant total de 4.256,05 euros correspondant à 306 anomalies. Elle indique que la carence du prescripteur tel qu'évoquée par Mme [X] ne peut être préjudiciable à la caisse qui s'en remet à l'application stricte des textes, insistant sur le fait qu'il appartient à l'infirmière de surveiller les prescriptions médicales qui ont une date de validité limitée dans le temps et de faire en sorte qu'il n'y ait pas de période de carence en alertant le prescripteur car tout acte doit être couvert par une prescription médicale. Mme [X] explique qu'elle intervient depuis des années auprès de certains patients pour les mêmes soins, qu'il est arrivé qu'il y ait une période de carence entre deux prescriptions médicales et que dans ces cas-là, elle demande immédiatement une ordonnance renouvelée au médecin traitant mais que dans l'attente, elle ne peut pas refuser de soigner les patients au prétexte qu'elle ne dispose pas encore de l'ordonnance. ***** Aux termes de l'article 5 des dispositions générales de la NGAP : 'Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession : a) les actes effectués personnellement par un médecin ; b) les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, sous réserve qu'ils soient de leur compétence ; c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence. Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s'est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l'objet.' Il s'ensuit que le professionnel de santé ne peut accomplir des actes que s'ils sont prescrits médicalement sur une ordonnance en qualité et en quantité au moment de leur accomplissement. Il est donc inopérant pour Mme [X] d'expliquer qu'elle ne pouvait pas refuser de soigner ses patients au motif que le médecin traitant n'avait pas renouvelé l'ordonnance prescrivant les actes et ce d'autant plus qu'elle ne produit aucun justificatif en ce sens. Le tableau (pièce 13) produit par la CPAM du Cher met en évidence des prestations que Mme [X] a facturé sans qu'elle ne justifie, y compris dans le cadre de la présente instance, d'une ordonnance prescrivant les prestations pour ces assurés sociaux. Il en va ainsi par exemple pour Mme [B] [V] pour laquelle il a été relevé, à plusieurs reprises, que le 3ème pansement n'était pas prescrit et ne pouvait donc pas faire l'objet d'une facturation. Il convient donc de retenir l'existence d'un indu pour non-respect des règles de prise en charge à hauteur de 4.256,05 euros. Sur la facturation d'actes non réalisés La CPAM du Cher reproche à Mme [X] ne pas répondre aux exigences de l'article R.4311-7 du code de la santé publique et de l'article 5 des dispositions générales de la NGAP en ayant facturé à tort des actes alors que le patient était hospitalisé, pour un montant total de 1.470,36 euros correspondant à 187 anomalies. Mme [X] s'en défend en indiquant qu'il conviendrait que la CPAM du Cher précise les patients concernés pour qu'elle puisse fournir des explications. ***** Aux termes de l'article 5 des dispositions générales de la NGAP : 'Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession : a) les actes effectués personnellement par un médecin ; b) les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, sous réserve qu'ils soient de leur compétence ; c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence. Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s'est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l'objet.' L'article R.4311-7 du code de la santé publique dresse la liste des actes que 'L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer [les actes suivants] soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin'. En l'espèce, la CPAM du Cher échoue à rapporter la preuve de l'indu qu'elle réclame dans la mesure où le tableau (pièce 13) ne fait pas apparaître d'actes facturés à tort alors que le patient était hospitalisé, la caisse ne précisant en outre pas le ou les patients concernés. La CPAM du Cher est donc déboutée de sa demande en remboursement de l'indu à ce titre. Sur le non-respect du principe de la plus stricte économie compatible avec l'exécution des prescriptions La CPAM de la Creuse reproche à Mme [X] de ne pas avoir respecté le principe posé par l'article L.162-12-1 du code de la sécurité sociale en facturant à tort, à 7 reprises, correspondant à 64 anomalies, pour un montant total de 545,24 euros, des actes pouvant être réalisés au cours d'une même séance et plus précisément en facturant ainsi un nombre anormal d'indemnités forfaitaires de déplacement (cotations IFA ou IFD) alors même que les actes infirmiers de soins (AIS) et les actes techniques (AMI) pouvaient être réalisés lors de la même séance, en application du principe de la plus stricte économie. Elle rappelle que lorsque le professionnel de santé effectue plusieurs trajets le même jour pour différents actes, le nombre de séances facturées par jour doit être justifié médicalement par la nature des soins prescrits. Elle précise que Mme [X] aurait donc dû coter 3 IFA par jour correspondant à 3 déplacements par jour car sans aucune justification médicale, les AIS et AMI pouvaient être réalisés au cours d'une même séance. Mme [X] explique que Mme [E] pouvait être amenée à facturer plusieurs AIS3 correspondant à des toilettes complètes notamment pour les personnes en soins palliatifs ou pour les personnes incontinentes portant des protections. Elle précise qu'il pouvait être nécessaire d'intervenir plusieurs fois sur une même journée particulièrement pour le changement des protections et le nettoyage, comme ce fut le cas pour Monsieur [J] [A] et Monsieur [J] [L]. ***** Aux termes de l'article L.162-12-1 du code de la sécurité sociale : 'Les infirmiers sont tenus d'effectuer leurs actes dans le respect des dispositions prises pour l'application du titre II du livre IV du code de la santé publique et en observant la plus stricte économie compatible avec l'exécution des prescriptions.' Au cas particulier, les explications, non étayées de Mme [X], ne permettent pas de contester utilement l'indu à ce titre dont la caisse justifie par la production du tableau (pièce 13) qui met en avant des cotations IFA non justifiée et pour lesquelles l'infirmière n'a apporté aucune justification médicale. La cour précise que les facturations concernant M. [J] [A] et M. [J] [L] ne concernent pas la CPAM du Cher et qu'il appartient au professionnel de santé de justifier au cas par cas des indus constatés sans qu'il puisse être fait de généralité à partir d'un cas particulier. Il y a donc lieu de retenir la somme de 545,24 euros qui n'est pas sérieusement contestée par Mme [X]. Sur le non-respect des règles de cotation La CPAM du Cher reproche à Mme [X] d'avoir facturé à tort des actes en cotation AMI4 alors qu'ils relèvent d'une cotation en AMI inférieur à 4 ce qui a généré un indu d'un montant de 2.887,14 euros correspondant à 131 anomalies. Elle précise qu'elle ne réclame pas d'indu sur la totalité de l'AMI4 facturée mais seulement sur la part facturée en trop soit AMI2 puisque Mme [X] aurait dû facturer une AMI2. Mme [X] explique qu'elle ne sait pas quels sont les AMI4 concernés par l'indu. Elle indique que les AMI4 correspondent à des pansements complexes qu'elle a pu faire pour certains patients comme Mme [B] [V], Mme [O] [C], M. [Y] [G] et M. [Z] [C]. ***** Les dispositions générales de la NGAP prévoit : 'Article 3 - Notation d'un acte Le praticien ou l'auxiliaire médical doit indiquer sur la feuille de maladie non pas la nature de l'acte pratiqué, mais simplement sa codification, comportant le numéro de code de l'acte figurant à la Nomenclature. Toutefois, à titre transitoire, et jusqu'à la date à compter de laquelle l'obligation de codification deviendra effective, le praticien doit indiquer sur la feuille de soins : 1. la lettre clé prévue à l'article précédent selon le type de l'acte et la qualité de celui qui l'exécute; 2. immédiatement après le coefficient fixé par la Nomenclature.' 'Article 5 - Actes donnant lieu à prise en charge ou remboursement Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession : a) les actes effectués personnellement par un médecin ; b) les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, sous réserve qu'ils soient de leur compétence ; c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence. Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s'est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l'objet.' Par ailleurs, il résulte de l'article 11, 2ème Partie, Titre XVI Soins infirmiers, Chapitre I soins de pratique courante de la NGAP, que : 'I- Élaboration de la démarche de soins infirmiers à domicile nécessaires à la réalisation de séances de soins infirmiers ou de séances de surveillance clinique infirmière et de prévention d'un patient dépendant ou à la mise en 'uvre d'un programme d'aide personnalisée en vue de favoriser son maintien, son insertion ou sa réinsertion dans son cadre de vie familial et social. Pour un même patient : - la première démarche de soins infirmiers est cotée 1,5 DI - les démarches de soins infirmiers suivantes sont cotées 1 DI Les éventuelles démarches de soins infirmiers prescrites par le médecin au-delà de cinq sur douze mois, y compris la première, ne sont pas prises en charge par l'Assurance Maladie [...] II - Séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures est cotée AIS 3 La séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle. Par dérogation à cette disposition et à l'article 11 B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d'une perfusion, telle que définie au chapitre 1er ou au chapitre II du présent titre, ou d'un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuse. La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l'élaboration d'une nouvelle démarche de soins infirmiers.' S'agissant de la facturation d'actes AMI 4 au lieu de AMI 2, il résulte du tableau (pièce 13) que la CPAM du Cher a relevé par exemple que pour Mme [T] [N], Mme [X] a facturé à plusieurs reprises des actes cotés AMI4 alors qu'ils auraient dû être cotés AMI2, en janvier 2018. Il en va de même pour Mme [P] [F] pour laquelle il est indiqué que l'AMI4 des 10 et 12 mars 2017 n'est pas justifié, ou encore pour Mme [M] [H] pour laquelle Mme [X] a systématiquement facturé 2 AMI5 alors que la CPAM du Cher a retenu que les actes devaient être cotés AMI2 La cour observe que contrairement à ses allégations, M. [X] ne produit aucun justificatif probant. Il convient donc de retenir l'indu calculé par la CPAM à hauteur de 2.887,14 euros. Sur la facturation d'un acte non remboursable La CPAM du Cher reproche à Mme [X] de ne pas respecter les dispositions de l'article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale et d'avoir ainsi facturé à tort la préparation d'un pilulier, cet acte ne figurant pas à la NGAP, pour un montant de 9.453,50 euros correspondant à 1.613 anomalies. Mme [X] conteste ce grief. ***** Il résulte de l'article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral, est subordonné à leur inscription sur une liste constituée par la NGAP. En l'espèce, la CPAM du Cher a relevé, dans son tableau (pièce 13), la 'distribution des médicaments au titre de l'article 10 (troubles psychiatriques) de la NGAP à justifier par le prescripteur' concernant M. [I] [U]. Or, aucune prescription médicale n'a été produite par Mme [X] pour justifier de son droit de facturer à la CPAM du Cher la délivrance de médicaments à M. [U], étant précisé que l'article 10 relatif à la surveillance et l'observation d'un patient à domicile 2ème Partie, Titre XVI Soins infirmiers, Chapitre I soins de pratique courante de la NGAP, permet uniquement la prise en charge de 'Administration et surveillance d'une thérapeutique orale au domicile (1) des patients présentant des troubles psychiatriques avec établissement d'une fiche de surveillance, par passage' par une cotation AMI1 ou SFI1. S'il n'est pas contesté que Mme [X] a effectivement administré des médicaments à son patient, il n'en reste pas moins qu'elle ne démontre pas que les actes qu'elle a accomplis sont prévus par la NGAP de sorte qu'elle ne pouvait pas les facturer à l'assurance maladie. Il y a donc lieu de retenir l'indu calculé par la CPAM du Cher à hauteur de 9.453,50 euros. Sur le non-respect de la règle de non-cumul de cotation au cours de la même séance La CPAM du Cher explique que Mme [X] a facturé à tort des actes AMI pendant des séances d'AIS pour un montant total de 11,06 euros correspondant à 7 anomalies. Elle souligne que la NGAP mentionne que la séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins et que la cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes réalisés au cours de la séance. Elle insiste sur le fait que le principe est l'absence de cumul et qu'il appartient à Mme [X] de rapporter la preuve que la cotation AMI 1 est une exception telle que perfusion, pansement lourd et complexe, séance à domicile de surveillance et prévention pour un patient suite à hospitalisation ou un acte de prélèvements par ponction veineuse directe pour pouvoir la cumuler avec un AIS. Mme [X] rappelle qu'elle était le seul cabinet infirmier acceptant de réaliser des toilettes, qu'elle était ainsi contrainte de séquencer les actes médicaux pour pouvoir réaliser toutes les toilettes de ses patients dans la matinée et qu'elle devait ainsi reporter certains soins l'après midi. Elle déclare que les tâches de nursing impliquaient plusieurs passages dans la journée. Elle en conclut qu'aucune faute ne lui est imputable. ***** Selon l'article 11 relatif aux soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente, 2ème Partie, Titre XVI Soins infirmiers, Chapitre I soins de pratique courante de la NGAP : 'II - Séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures est cotée AIS 3 La séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle. Par dérogation à cette disposition et à l'article 11 B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d'une perfusion, telle que définie au chapitre 1er ou au chapitre II du présent titre, ou d'un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuse. La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l'élaboration d'une nouvelle démarche de soins infirmiers.' En l'espèce, il résulte du tableau (pièce 13) produit par la CPAM du Cher que Mme [X] a effectivement facturé 7 AMI 0,5 tout en facturant AIS 3 par jour pour M. [I] [U]. Or, Mme [X] ne justifie d'aucun élément permettant un tel cumul. Il convient donc de retenir l'indu à hauteur de 11,06 euros. Le jugement entrepris est infirmé de ce chef. Sur le non-respect des règles de facturation La CPAM du Cher reproche à Mme [X] de ne pas avoir respecté l'article 13 des dispositions générales de la NGAP. Elle indique que l'infirmière avait son domicile professionnel situé à [Localité 3] en Creuse, qu'elle a prodigué des soins à des assurés habitant dans diverses communes alors qu'un ou plusieurs infirmiers exerçaient dans la commune ou bien à proximité de la commune de résidence des assurés. Elle affirme ne pas remettre en cause le principe du libre choix de son praticien par le malade mais rappelle que des limitations existent. Elle soutient que Mme [X] a facturé à tort des indemnités horokilométriques aux motifs que le nombre de kilomètres est erroné et au motif qu'un cabinet infirmier plus proche existe à proximité des patients, pour un montant total de 11.013 euros correspondant à 1.466 anomalies relevées. Elle précise qu'elle ne réclame, au titre de l'indu, que la partie facturée en trop. Elle insiste sur le fait que ce n'est pas la qualité des soins qui est remise en question mais seulement les anomalies de tarification et de facturation. Elle considère que Mme [X] ne rapporte pas la preuve que d'autres infirmiers libéraux refusaient d'intervenir et déclare qu'il ne peut pas être pris en compte le fait que certaines infirmières acceptent de faire les toilettes et pas d'autres, la durée et le motif du déplacement ne justifiant pas une dérogation. Elle ajoute que Mme [X] a facturé à tort des actes MCI (majoration de coordination infirmier) pour un montant total de 2.867,83 euros correspondant à 581 anomalies. Elle rappelle que cette intervention ne peut être facturée qu'une seule fois par intervention. Mme [X] prétend qu'il lui est fait grief d'intervenir dans d'autres départements alors qu'elle exerce en Creuse et qu'il existe des infirmiers plus près de la commune des assurées. Elle rappelle que les patients ont le libre choix de leur praticien de santé et qu'ils l'ont choisie pour ses compétences professionnelles. Elle fait observer qu'elle facture moins d'indemnités kilométriques que certaines de ses collègues. Elle ajoute qu'elle est la seule à accepter de réaliser des toilettes dans ce secteur. S'agissant des majorations de coordination infirmière, elle fait valoir que si la CPAM du Cher précise le nombre d'anomalies relevées, elle n'a pas indiqué les patients concernés de sorte qu'elle ne peut pas s'expliquer. ***** Aux termes de l'article 13 des dispositions générales de la NGAP relatif aux frais de déplacement pour actes effectués au domicile du malade : 'Lorsqu'un acte inscrit à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ou à la Classification commune des actes médicaux (CCAM) doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement du professionnel de santé sont remboursés, en sus de la valeur de l'acte; ce remboursement est, selon le cas, forfaitaire ou calculé en fonction de la distance parcourue et de la perte de temps subie par le professionnel de santé. A) Indemnité forfaitaire de déplacement (IFD) Lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel du médecin généraliste ou spécialiste qualifié, du chirurgien-dentiste omnipraticien ou spécialiste qualifié, de la sage-femme ou de l'auxiliaire médical sont situés dans la même agglomération, ou lorsque la distance qui les sépare est inférieure à deux kilomètres en plaine ou à un kilomètre en montagne, l'indemnité de déplacement est forfaitaire. La valeur de cette indemnité forfaitaire de déplacement est fixée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés prévues à l'article 2. Toutefois, cette indemnité forfaitaire de déplacement ne s'applique pas à la visite au domicile du malade effectuée par le médecin généraliste et désignée par la lettre clé V. [...] C) Indemnité horokilométrique (IK) Lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel du professionnel de santé ne sont pas situés dans la même agglomération, et lorsque la distance qui les sépare est supérieure à 2 km en plaine ou 1 km en montagne, les frais de déplacement sont remboursés sur la base d'une indemnité horokilométrique dont la valeur unitaire est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés prévues à l'article 2. Pour les visites réalisées par les médecins généralistes, l'indemnité horokilométrique mentionnée ci-dessus est remboursée à la condition que la visite ouvre droit à la majoration d'urgence (MU) prévue à l'article 14-1 ou à la majoration de déplacement prévue à l'article 14-2. L'indemnité horokilométrique s'ajoute à la valeur de l'acte ; s'il s'agit d'une visite, cette indemnité s'ajoute au prix de la visite et non à celui de la consultation. Pour les actes en K, Z, SP, SF, SFI, AMS, AMK, AMC, AMI, AIS, DI, AMP, POD, AMO et AMY de la NGAP ou les actes équivalents inscrits à la CCAM, l'indemnité horokilométrique se cumule avec l'indemnité forfaitaire prévue aux paragraphe A. Elle est calculée et remboursée dans les conditions ci-après: 1° L'indemnité due au professionnel de santé est calculée pour chaque déplacement à partir de son domicile professionnel et en fonction de la distance parcourue sous déduction d'un nombre de kilomètres fixé à 2 sur le trajet tant aller que retour. Cet abattement est réduit à 1 km en montagne et en haute montagne dont les zones sont définies par la Loi n°85-30 du 9 janvier 1985 relative au développement et à la protection de la montagne. Il n'y a pas lieu à abattement pour les visites et les accouchements effectués par les sages-femmes. En cas d'acte global (intervention chirurgicale, par exemple), chaque déplacement du praticien occasionné soit par l'acte initial, soit par les soins consécutifs donne lieu à l'indemnité de déplacement forfaitaire et, le cas échéant, horokilométrique, calculée comme il est dit ci-dessus. 2° Le remboursement accordé par la caisse pour le déplacement d'un professionnel de santé ne peut excéder le montant de l'indemnité calculé par rapport au professionnel de santé de la même discipline, se trouvant dans la même situation à l'égard de la convention, dont le domicile professionnel est le plus proche de la résidence du malade. Toutefois, lorsque l'assuré fait appel à un médecin spécialiste qualifié ou à un chirurgien dentiste spécialiste qualifié, le remboursement n'est calculé par rapport au spécialiste de même qualification le plus proche que si l'intervention du spécialiste a été demandée par le médecin traitant ou le chirurgien- dentiste traitant, dans le cas contraire, le remboursement est calculé par rapport au médecin généraliste ou au chirurgien ' dentiste omnipraticien le plus proche. De même, par dérogation, lorsque le médecin traitant n'est pas le médecin le plus proche de la résidence du malade, le médecin traitant du malade peut facturer des indemnités kilométriques à condition que le domicile professionnel du praticien soit situé à une distance raisonnable de la résidence du malade, soit dans la limite de 10 km en zone urbaine, et de 30 km en zone rurale. A titre dérogatoire, la règle mentionnée au 2° ne s'applique pas : - lorsque les déplacements du professionnel de santé sont effectués dans le cadre des programmes de retour à domicile mis en place par les Caisses d'Assurance Maladie répondant aux objectifs des articles L. 1110-1 du Code de la santé publique, L. 162-1-11 alinéa 4 du Code de la sécurité sociale, et L. 111-2-1 et L. 111-1 du Code de la sécurité sociale ;' Aux termes de l'article 23.2 relatif à la Majoration de coordination infirmier(ère) (MCI) des dispositions générales de la NGAP : 'Lorsque l'infirmier(ère) réalise à domicile : - un pansement lourd et complexe inscrit au titre XVI, chapitre I, article 3 ou chapitre II, article 5bis ; ou - des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs. Ces prises en charge donnent lieu à la majoration de coordination infirmier(ère) (MCI) du fait du rôle spécifique de l'infirmier(ère) en matière de coordination, de continuité des soins et de gestion des risques liés à l'environnement. Cette majoration ne peut être facturée qu'une seule fois par intervention. La prise en charge en soins palliatifs est définie comme la prise en charge d'un patient ayant une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital. Elle vise à soulager la douleur et l'ensemble des symptômes digestifs, respiratoires, neurologiques et autres, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage. La valeur de cette majoration est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés mentionnées à l'article 2.' En l'espèce, le tableau (pièce 13) produit par la CPAM du Cher fait apparaître que Mme [X] n'a pas facturé ses indemnités horokilométriques conformément à l'article 13 précité, soit parce qu'elle a mentionné un nombre de kilomètres erroné en raison de l'existence d'un cabinet IDE plus proche soit parce qu'elle a mentionné un nombre de kilomètres erroné. La cour constate que Mme [X] ne conteste pas véritablement ne pas avoir respecté la NGAP à cet égard mais qu'elle tente seulement et de manière inopérante d'expliquer les raisons pour lesquelles elle a procédé ainsi. S'il est certain que les patients ont un libre choix de leur praticien de santé, il n'en reste pas moins que ce droit ne peut s'exercer que dans le respect des règles de facturation prévues par la NGAP qui ne prévoit aucune dérogation pour les circonstances invoquées par Mme [X]. Sans remettre en cause ses qualités professionnelles et le fait qu'elle accomplissait les toilettes pour un certain nombre de patients, il n'en reste pas moins que ces éléments ne sont pas prévus comme des dérogations possibles à l'application de l'article 13 précité. Enfin, le fait que Mme [X] facture moins de frais kilométriques que d'autres infirmières est inopérant puisque le contrôle de la facturation est fait sur sa propre activité et non en comparaison avec les pratiques des autres professionnelles de santé. La cour retient donc l'indu calculé par la CPAM du Cher à hauteur de 11.013 euros. S'agissant des MCI, c'est tout à fait vainement que Mme [X] allègue qu'elle n'est pas en mesure de donner des explications, alors que la lecture du tableau (pièce 13) lui permet aisément de connaître les patients et les factures pour lesquels elle a régulièrement facturé deux MCI par jour pour M. [I] [U] ou encore Mme [S] [K]. L'indu réclamé par la CPAM du Cher est donc établi pour le montant réclamé à hauteur de 2.867,83 euros. Sur les frais du procès Mme [X] qui succombe doit supporter les dépens d'appel venant s'ajouter aux dépens de première instance, le jugement étant infirmé de ce chef. Compte tenu de la solution du litige, il convient de débouter Mme [X] de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile et de confirmer le jugement entrepris de ce chef.

PAR CES MOTIFS

Infirme le jugement rendu le 5 janvier 2022 par le Pôle social du tribunal judiciaire de Guéret en toutes ses dispositions, Statuant à nouveau, Condamne Mme [W] [X] à payer à la CPAM du Cher en remboursement de l'indu, les sommes suivantes : * 4.256,05 euros au titre du non-respect des règles de prise en charge, * 545,24 euros au titre du non-respect du principe de la plus stricte économie compatible avec l'exécution des prescriptions, * 2.887,14 euros au titre du non-respect des règles de cotation, * 9.453,50 euros au titre de la facturation d'un acte non remboursable, * 11,06 euros au titre du non-respect de la règle de non-cumul de cotation au cours de la même séance, * 13.880,83 euros au titre du non-respect des règles de facturation, Déboute la CPAM du Cher de sa demande en remboursement de l'indu au titre de la facturation d'actes non réalisés, Condamne Mme [W] [X] aux dépens de première instance, Y ajoutant, Condamne Mme [W] [X] aux dépens d'appel, Déboute Mme [W] [X] de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile. LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,