Cour d'appel d'Aix-en-Provence, 28 mars 2024, 21/13888

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE Chambre 4-8b

ARRÊT

AU FOND DU 28 MARS 2024 N°2024/ Rôle N° RG 21/13888 - N° Portalis DBVB-V-B7F-BIE52 [F] [J] C/ CPAM DES [Localité 3] Copie exécutoire délivrée le : à : Me Camille GIORGETTI Me Stéphane CECCALDI Décision déférée à la Cour : Jugement du Pole social du TJ de DIGNE LES BAINS en date du 23 Juillet 2021,enregistré au répertoire général sous le n° 18/0071. APPELANT ET INTIME Monsieur [F] [J], demeurant [Adresse 5] représenté par Me Camille GIORGETTI, avocat au barreau d'ALPES DE HAUTE-PROVENCE INTIMEE ET APPELANTE CPAM DES [Localité 3], demeurant [Adresse 2] représenté par Me Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de MARSEILLE *-*-*-*-* COMPOSITION DE LA COUR En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 24 Janvier 2024, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Mme Isabelle PERRIN, Conseiller, chargé d'instruire l'affaire. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de : Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller Mme Isabelle PERRIN, Conseiller Greffier lors des débats : Madame Anne BARBENES. Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 28 Mars 2024. ARRÊT Contradictoire, Prononcé par mise à disposition au greffe le 28 Mars 2024 Signé par Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre et Madame Anne BARBENES, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. EXPOSE DU LITIGE Par courrier recommandé avec accusé de réception du 23 novembre 2016, la caisse primaire d'assurance maladie ('la caisse') des [Localité 3] a informé M. [F] [J], infirmier libéral, d'un indu d'un montant de 35 184,15 euros au titre de prestations remboursées à tort sur la période du 1er octobre 2015 au 31 mars 2016, pour les griefs suivants: -non respect de la nomenclature générale des actes professionnels, -non respect de la prescription. Par décision du 16 janvier 2018, la commission de recours amiable a partiellement fait droit à son recours et ramené l'indu à la somme de 35 046,15 euros. Le praticien a alors saisi le tribunal de tribunal des affaires de sécurité sociale des [Localité 3]. Par jugement du 23 juillet 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Digne-les-Bains, ayant repris l'instance a : - rejeté la demande de la caisse primaire d'assurance maladie tendant à voir déclarer irrecevables les pièces produites par M. [J] ; - rejeté la demande d'annulation de la décision du 23 novembre 2016 ; - annulé les indus réclamés à M. [J] s'agissant des patients M. [P], Mme [Z] et M. [L] ; - annulé partiellement l'indu réclamé à M. [J] s'agissant de la patiente Mme [U] à hauteur de 17 306,76 euros ; - confirmé pour le surplus la décision de la commission de recours amiable ; - condamné M. [J] à régler à la CPAM des [Localité 3] la somme de 17 738,39 euros dont il conviendra de déduire les indus relatifs à M. [P], Mme [Z] et M. [L] ; - rejeté le surplus des demandes, - condamné M. [J] aux dépens. M. [J] en a interjeté appel par voie électronique le 30 septembre 2021, recours enregistré sous le N°RG 21/13888, en ce qu'il : - a rejeté la demande d'annulation de la décision du 23 novembre 2016 ; - l'a condamné à régler à la CPAM des [Localité 3] la somme de 17 738,39 euros dont il conviendra de déduire les indus relatifs à M. [P], Mme [Z] et M. [L] ; - a confirmé pour le surplus la décision de la commission de recours amiable; - l'a condamné aux dépens. La caisse primaire d'assurance maladie des [Localité 3] en a également interjeté appel par lettre recommandée avec avis de réception expédiée le 1er octobre 2021, recours enregistré sous le N°RG 21/13937, en ce qu'il a: - rejeté la demande de la caisse primaire d'assurance maladie tendant à voir déclarer irrecevables les pièces produites par M. [J] ; - annulé les indus réclamés à M. [J] s'agissant des patients M. [P], Mme [Z] et M. [L] ; - annulé partiellement l'indu réclamé à M. [J] s'agissant de la patiente Mme [U] à hauteur de 17 306,76 euros. Par arrêt avant dire droit du 26 mai 2023, la cour de céans a prononcé la jonction des deux affaires et la réouverture des débats afin que la caisse primaire d'assurance maladie procède par voie d'assignation à l'égard de M. [J] en vue de sa comparution à l'audience. En l'état de ses conclusions notifiées par voie électronique le 30 décembre 2021, oralement soutenues et auxquelles il est expressément renvoyé pour l'exposé plus ample de ses moyens et arguments, M. [J] sollicite : à titre principal : * la confirmation du jugement en ce qu'il a : - annulé les indus s'agissant des patients M. [P], Mme [Z] et M. [L] ; - annulé partiellement l'indu s'agissant de la patiente Mme [U] à hauteur de 17 306,76 euros, * sa réformation en ce qu'il : - a rejeté la demande d'annulation de la décision du 23 novembre 2016 , - a confirmé pour le surplus la décision de la commission de recours amiable , - l'a condamné à régler à la CPAM des [Localité 3] la somme de 17 738,39 euros dont il conviendra de déduire les indus relatifs à M. [P], Mme [Z] et M. [L], - l'a condamné aux dépens, et demande à la cour d'annuler la décision de la commission de recours amiable et de débouter la caisse primaire d'assurance maladie de l'ensemble de ses demandes, à titre subsidiaire, * la confirmation du jugement en ce qu'il a: - annulé les indus réclamés s'agissant des patients M. [P], Mme [Z] et M. [L]; - annulé partiellement l'indu s'agissant de la patiente Mme [U] à hauteur de 17 306,76 euros * la réformation du jugement en ce qu'il : - a rejeté la demande d'annulation de la décision du 23 novembre 2016 ; - a confirmé pour le surplus la décision de la commission de recours amiable ; - l'a condamné à régler à la CPAM des [Localité 3] la somme de 17 738,39 euros dont il conviendra de déduire les indus relatifs à M. [P], Mme [Z] et M. [L], - l'a condamné aux dépens, et demande à la cour de : - dire qu'il devra rembourser à la caisse la somme de 17,73 euros - annuler la décision de la commission de recours amiable - débouter la caisse primaire d'assurance maladie de l'ensemble de ses demandes, en tout état de cause, * la confirmation du jugement en ce qu'il a: - annulé les indus réclamés s'agissant des patients M. [P], Mme [Z] et M. [L], - annulé partiellement l'indu s'agissant de la patiente Mme [U] à hauteur de 17 306,76 euros * son infirmation en ce qu'il : - a rejeté la demande d'annulation de la décision du 23 novembre 2016 ; - a confirmé pour le surplus la décision de la commission de recours amiable ; - l'a condamné à régler à la CPAM des [Localité 3] la somme de 17 738,39 euros dont il conviendra de déduire les indus relatifs à M. [P], Mme [Z] et M. [L], - l'a condamné aux dépens, et demande à la cour d'ordonner l'exécution provisoire de la décision à intervenir, de condamner la caisse primaire d'assurance maladie à lui verser la somme de 3 000 euros au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile et aux dépens. Aux termes de conclusions visées par le greffe à l'audience du 24 janvier 2024, oralement soutenues et auxquelles il convient de se référer pour plus ample exposé de ses moyens et arguments, la caisse primaire d'assurance maladie des [Localité 3] sollicite: * la confirmation du jugement déféré en ce qu'il a rejeté la demande d'annulation de la décision du 23 novembre 2016 ; * son infirmation en ce qu'il a: - annulé les indus réclamés s'agissant des patients M. [P], Mme [Z] et M. [L], - annulé partiellement l'indu s'agissant de la patiente Mme [U] à hauteur de 17 306,76 euros, - condamné M. [J] à lui régler la somme de 17 738,39 euros dont il conviendra de déduire les indus relatifs à M. [P], Mme [Z] et M. [L], et demande à la cour de : - condamner M. [J] à lui payer la somme de 35 046, 15 euros au titre de l'indu, - le condamner à lui régler la somme de 4 000 euros au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure

MOTIFS

1 le moyen tiré de l'irrégularité formelle de l'indu L'infirmier soutient, se prévalant des dispositions des articles R 133-4, R 133-9-1, R 122-3 et D 253-6 du code de la sécurité sociale et d'un arrêt de la 2ème chambre civile de la Cour de Cassation du 14 mars 2019 n°18-10680, que la caisse ne justifie pas de ce que l'auteur de la décision d'indu critiquée a bénéficié d'une délégation de compétence de la part du directeur de l'organisme, de sorte que la décision est irrégulière. La caisse répond que la signataire disposait d'une délégation de signature émanant de son directeur et qu'en tout état de cause, la 2ème chambre civile de la Cour de Cassation a, par une série d'arrêts, jugé que l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale n'exige pas, à peine de nullité, que la lettre de notification soit jugée du directeur de l'organisme ou d'un agent muni d'une délégation de pouvoir ou de signature. Sur ce : Aux termes de l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale dans sa version issue du décret n°2012-1032 du 7 septembre 2012 applicable au litige, la notification de payer prévue à l'article L.133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cependant, ces dispositions n'exigent pas à peine de nullité que la lettre de notification soit signée par le directeur ou par un agent de l'organisme muni d'une délégation de pouvoir ou de signature de celui-ci (Cour de cassation, 2ème chambre civile, 14 mars 2019 n°18-10680). En conséquence, le fait que la notification de payer en litige soit signée, en l'espèce, par Mme [V] [K], cadre responsable de la caisse, n'affecte pas la régularité formelle de cette décision de sorte que l'appelant est mal fondé en son moyen. 2- Sur le bien-fondé de l'indu L'article L 133-4 du code de la sécurité sociale, dans ses versions successivement issues des lois n°2011-1906 du 21 décembre 2011, n°2015-1702 du 21 décembre 2015 n°2016-41 du 26 janvier 2016, dispose: 'En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation : 1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 ; 2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés [...]. Sur l'absence de démarches de soins infirmiers (DSI) L'infirmier, se prévalant du décret n° 2001-532 du 20 juin 2021, se réclame d'un accord tacite de la caisse faute de réponse de celle-ci à ses demandes d'entente préalable dans un délai de quinze jours à compter de leur réception par son service ou par la mutuelle. Il ajoute qu'alors qu'elle est tenue de contrôler les demandes de remboursement et alors qu'elle a accepté toutes les demandes préalables au titre des DSI, la caisse, qui ne peut ensuite prétendre qu'elles ne les aurait pas réceptionnées et qu'elles ne seraient pas conformes, a fait preuve d'une négligence fautive dont il n'est pas responsable. Il ajoute que, le système des DSI ayant démontré des défaillances, il va d'ailleurs être remplacé par les bilans de soins infirmier (BSI). Il en déduit que l'indu reproché à ce titre de 10 856,22 euros n'est pas justifié. Se fondant pour sa part sur l'article 11 du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), la caisse lui répond qu'aucun soin infirmier à domicile assujetti à une DSI ne peut être pris en charge s'il n'a pas été prescrit par le médecin dans ce cadre. Elle ajoute que l'infirmier a reconnu, tant devant la commission de recours amiable que le tribunal, l'absence de DSI pour l'ensemble des patients concernés et qu'une demande d'entente préalable de droit commun ne peut se subsituer au régime juridique spécifique de la DSI et de sa tarification. Sur quoi : La NGAP, en sa 2ème partie, titre XVI relatif aux actes infirmiers, 1ère partie, article 11, relatif aux soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente, dispose: I- Élaboration de la démarche de soins infirmiers à domicile nécessaires à la réalisation de séances de soins infirmiers ou de séances de surveillance clinique infirmière et de prévention d'un patient dépendant ou à la mise en 'uvre d'un programme d'aide personnalisée en vue de favoriser son maintien, son insertion ou sa réinsertion dans son cadre de vie familial et social. Les éventuelles démarches de soins infirmiers prescrites par le médecin au-delà de cinq sur douze mois, y compris la première, ne sont pas prises en charge par l'Assurance Maladie. La cotation de la démarche de soins infirmiers inclut : a) La planification des soins qui résulte de : 1. l'observation et l'analyse de la situation du patient ; 2. le ou les diagnostic(s) infirmier(s) ; 3. la détermination des objectifs de soins et des délais pour les atteindre, des actions de soins infirmiers ou de surveillance clinique infirmière et de prévention à effectuer ou de la mise en place d'un programme d'aide personnalisée ; b) La rédaction du résumé de la démarche de soins infirmiers qui comporte : d'une part : 1. les indications relatives à l'environnement humain et matériel du patient, à son état et à son comportement 2. l'énoncé du ou des diagnostic(s) infirmier(s) en rapport avec la non-satisfaction des besoins fondamentaux, les objectifs et les actions de soins mis en 'uvre pour chacun d'eux 3. les autres risques présentés par le patient 4. l'objectif global de soins d'autre part, la prescription : 1. de séances de soins infirmiers ; 2. ou de séances de surveillance clinique infirmière et de prévention ; 3. ou de mise en 'uvre d'un programme d'aide personnalisée Ou 4. de séances de soins infirmiers puis de séances de surveillance clinique infirmière et de prévention 5. de la mise en 'uvre d'un programme d'aide personnalisée puis de séances de surveillance clinique infirmière et de prévention ; c) La transmission du résumé de la démarche de soins infirmiers par l'infirmier au médecin. L'intégralité de la démarche de soins infirmiers est transmise au médecin prescripteur, au médecin-conseil et au patient, à leur demande. Pour un même patient : 1. Le résumé de la première démarche de soins infirmiers est transmis par l'infirmier au médecin. Au terme d'un délai de 72 heures suivant cette transmission, ce résumé est considéré comme ayant l'accord tacite du médecin sauf observation de ce dernier ; 2. Les résumés des éventuelles démarches de soins suivantes sont signés par l'infirmier et par le médecin. Le résumé de la démarche de soins infirmiers constitue le support de la demande d'accord préalable. II - Séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures La séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle. Par dérogation à cette disposition et à l'article 11 B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d'une perfusion, telle que définie au chapitre 1er ou au chapitre II du présent titre, ou d'un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuse. La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l'élaboration d'une nouvelle démarche de soins infirmiers. III- Mise en 'uvre d'un programme d'aide personnalisée en vue d'insérer ou de maintenir le patient dans son cadre de vie, pendant lequel l'infirmier l'aide à accomplir les actes quotidiens de la vie, éduque son entourage ou organise le relais avec les travailleurs sociaux, par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures La cotation des séances d'aide dans le cadre de la mise en 'uvre d'un programme d'aide personnalisée est subordonnée à l'élaboration préalable d'une démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois la première année de mise en 'uvre de l'arrêté, à deux mois la deuxième année de sa mise en 'uvre, et à quinze jours, renouvelable une fois, à partir de la troisième année de sa mise en 'uvre. IV- Séance hebdomadaire de surveillance clinique infirmière et de prévention, par séance d'une demi-heure Cet acte comporte : - le contrôle des principaux paramètres servant à la prévention et à la surveillance de l'état de santé du patient ; - la vérification de l'observance du traitement et de sa planification; - le contrôle des conditions de confort et de sécurité du patient ; - le contrôle de l'adaptation du programme éventuel d'aide personnalisée; - la tenue de la fiche de surveillance et la transmission des informations au médecin traitant ; - la tenue de la fiche de liaison et la transmission des informations à l'entourage ou à la tierce personne qui s'y substitue. Cet acte ne peut être coté qu'une fois par semaine. Il ne peut l'être pendant la période durant laquelle sont dispensées des séances de soins infirmiers, ni pendant la mise en 'uvre d'un programme d'aide personnalisée, ni avec des actes incluant une surveillance dans leur cotation. Le cumul avec un autre acte médico-infirmier inscrit au présent titre a lieu conformément à l'article 11 B des dispositions générales. La cotation des séances de surveillance clinique infirmière et de prévention est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l'élaboration d'une nouvelle démarche de soins infirmiers. Il résulte par ailleurs de l'article L.162-9 du code de la sécurité sociale que les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les auxiliaires médicaux sont des définis par des conventions nationales conclues entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et une ou plusieurs des organisations syndicales nationales les plus représentatives de ces professions, et l'article L.162-12-2 du code de la sécurité sociale dispose que les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les infirmiers sont définis, dans le respect des règles déontologiques fixées par le code de la santé publique, par une convention nationale. L'article 5 c) des dispositions générales figurant en première partie de la nomenclature générale des actes professionnels dispose que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis à vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant leur profession les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite et quantitative et qu'ils soient de sa compétence. En l'espèce, l'infirmier reconnaît lui-même avoir facturé des démarches de soins infirmiers sans prescription médicale à cette fin pour l'ensemble des patients concernés, de sorte que le moyen tiré de l'accord tacite de la caisse quant à une entente préalable est inopérant. La caisse produit par ailleurs le tableau détaillé de l'ensemble des soins infirmiers prodigués aux patients dans le cadre de démarches de soins infirmiers sans prescription médicale, dont le montant n'est pas contesté. En conséquence, par confirmation du jugement de ce chef l'indu à ce titre est fondé. Sur l'absence de prescription médicale Il résulte du tableau annexé à la décision d'indu que : - s'agissant de la facturation adressée par le praticien du 2 octobre 2015 au 15 février 2016 sur la base de la prescription du 26 juin 2015, les deux seules ordonnances présentes dans le lot sont valables respectivement pour 14 jours et 3 semaines de soins à compter du 26 juin 2015, - s'agissant de la facturation adressée par le praticien du 2 au 17 mars 2016 sur la base d'une prescription du 2 février 2016, il n'existe pas de prescription médicale. L'infirmier reproche pour sa part à la caisse de n'avoir pas tenu compte des prescriptions affection de longue durée renouvelées. Il ajoute que c'est de mauvaise foi que la caisse prétend que les ordonnnances qu'il fournit sont illisibles, tandis qu'elle en détient les originaux, qu'elle ne produit pourtant pas. Il ajoute que pour chaque numéro de lot figure un bordereau de télétransmission reçu par la caisse avec une prescription. La caisse, se prévalant des articles L 161-33, L 161-34, R 161-40, R 161-45, R 161-47 et R 161-48 du code de la sécurité sociale, répond qu'il appartient au professionnel de santé de s'assurer spontanément de la transmission des pièces justificatives des soins en temps requis et qu'en l'espèce, elle a relevé l'absence de prescription médicale au soutien de la facturation des soins délivrés à cette patiente au-delà de 14 jours et 3 semaines. Elle ajoute qu'à supposer que le praticien ait pu régulariser la situation, les prescriptions produites aux débats sont pour la plupart illisibles et n'ont pas été jointes à la facturation. Sur quoi : L'article 5 c) des dispositions générales, figurant en première partie de la nomenclature générale des actes professionnels, dispose que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis à vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant leur profession les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite et quantitative et qu'ils soient de sa compétence. Aux termes de l'article L 161-33 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de l'ordonnance 96-345 1996-04-24 du 25 avril 2016, l'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d'Etat. Si le bénéficiaire, ayant reçu du professionnel, de l'organisme ou de l'établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie, les documents nécessaires à la constatation des soins ou d'une incapacité de travail les transmet à la caisse hors du délai prévu, il encourt une sanction fixée par voie réglementaire, pouvant aller jusqu'à la déchéance du droit aux prestations pour la période pendant laquelle le contrôle de celles-ci aurait été rendu impossible. En cas de transmission électronique, si le professionnel, l'organisme ou l'établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie est responsable d'un défaut de transmission à la caisse du bénéficiaire de documents mentionnés à l'alinéa précédent ou s'il les a transmis hors du délai prévu, et sans préjudice d'éventuelles sanctions prévues par les conventions nationales mentionnées au chapitre 2 du présent titre, la caisse peut exiger du professionnel ou de l'organisme concerné la restitution de tout ou partie des prestations servies à l'assuré. Pour son recouvrement, cette restitution est assimilée à une cotisation de sécurité sociale. Dans le cas de transmission électronique par les professionnels, organismes ou établissements dispensant des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie, l'identification de l'émetteur, son authentification et la sécurisation des échanges sont assurées par une carte électronique individuelle, appelée carte de professionnel de santé. Le contenu, les modalités de délivrance et d'utilisation de cette carte sont fixés par décret en Conseil d'Etat après avis de la Commission nationale informatique et libertés. En l'espèce, les bordereaux de télétransmission à la caisse produits par l'infirmier font état des prescriptions suivantes : 26 juin 2015, du 30 juin 2015, 1er février 2016, 16 mars 2016, et 10 mai 2016. Cependant, ces bordereaux ne mentionnent pas les contenus des prescriptions. L'infirmier, qui a procédé par voie de télétransmission des ordonnances, ne peut valablement soutenir que la caisse est en possession de leurs originaux et il ne contredit par aucun élément les constatations de la caisse selon lesquelles les deux prescriptions médicales transmises ont indiqué des soins pour une durée maximale de 14 jours et 3 semaines à compter du 26 juin 2015. Par ailleurs, si l'infirmier verse aux débats la prescription du 1er février 2016 indiquant 'pansement sonde gastrostomie [...] pendant 6 mois', qu'il a télétransmise, l'indu ne porte pas sur cette prescription mais sur des actes réalisés sur la base d'une prescription du 2 février 2016, que l'infirmier ne verse pas aux débats et qu'il ne justifie pas avoir transmise à la caisse. Par conséquent, comme l'ont retenu les premiers juges, l'indu est fondé. Sur la cotation erronée des actes AMI4 L'indu est motivé par une facturation de pansements cotés AMI4 par l'infirmier alors qu'ils relèvent, selon les prescriptions médicales indiquées au tableau récapitulatif annexé à la décision d'indu, de cotations AMI2. L'infirmier reproche en substance à la caisse de considérer comme indus les remboursements des actes cotés AMI4 alors que les actes visés à son tableau récapitulatif correspondent bien à cette cotation. La caisse lui répond qu'au regard des prescriptions médicales qu'elle verse aux débats, aucune d'entre elles ne porte sur des pansements concernés par la cotation AMI4, mais correspondent toutes à la cotation AMI2. Sur ce : L'article 3 du chapitre 1 de la 2ème partie de la nomenclature générale des actes professionnels, en son titre XVI relatif aux actes infirmiers, donne la liste exhaustive des pansements lourds et complexes pouvant justifier une cotation 4AMI ou SFI: - Pansements lourds et complexes nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuse : - Pansements de brûlure étendue ou de plaie chimique ou thermique étendue, sur une surface supérieure à 5 % de la surface corporelle - Pansement d'ulcère étendu ou de greffe cutanée, sur une surface supérieure à 60 cm² - Pansement d'amputation nécessitant détersion, épluchage et régularisation - Pansement de fistule digestive - Pansement pour pertes de substance traumatique ou néoplasique, avec lésions profondes, sous aponévrotiques, musculaires, tendineuses ou osseuses - Pansement chirurgical nécessitant un méchage ou une irrigation - Pansement d'escarre profonde et étendue atteignant les muscles ou les tendons - Pansement chirurgical avec matériel d'ostéosynthèse extériorisé. Les autres pansements dits 'courants' prévus à l'article 2 du chapitre susvisé, et qui ne figurent pas à la liste de l'article 3 précité, sont cotés AMI2 ou 2,25, hormis en cas d'ablation de fils ou d'agrafes pour plus de dix, y compris le pansement éventuel, qui relève de la cotation AMI4. En l'espèce : -la prescription médicale établie le 18 novembre 2015 indique 'pansement sec genou droit tous les jours jusqu'à cicatrisation' et 'ablation des fils à J18 post opératoire', sans préciser le nombre de fils, - la prescription médicale établie le 3 février 2016 indique 'pansement de propreté jusqu'à cicatrisation complète' et 'ablation des fils à J15', sans préciser le nombre de fils. - la prescription médicale établie le 5 janvier 2016 indique 'deux pansements par semaine pendant trois semaines', - la prescription médicale établie par le 6 février 2016 indique 'faire pratiquer par IDE à domicile tous les 2 jours y compris dimanche et féries, pansement de doigt pendant 15 jours jusqu'à cicatrisation', - la prescription médicale établie le 13 octobre 2015 indique 'PAR AM à domicile pansements de pied jusqu'à guérison', -la prescription médicale établie par le 7 décembre 2015 indique deux pansements par semaine' et 'ablation des points à J18', sans préciser le nombre de points. Il s'en déduit que les actes indiqués aux dites prescriptions n'entrent pas dans la définition des poses de pansements cotés AMI4 et que la caisse primaire d'assurance maladie a justement retenu une cotation AMI2 pour chacun d'entre eux, de sorte que l'indu est fondé. Sur les facturations indues liées aux majorations pour week-end et jours fériés L'infirmier soutient que, si la majoration de jour férié s'applique aux actes effectués du samedi à partir de 8h lorsqu'ils ont un caractère d'urgence, celle-ci peut être admise pour le premier acte en série effectué un samedi sur prescription médicale délivrée à l'assuré le vendredi ou le samedi matin. Il ajoute que lorsqu'un traitement nécessite plusieurs interventions, pour une même personne ou deux membres de la même famille, dans la journée du samedi et si l'urgence est prescrite pour chacune de ces interventions, l'infirmier peut facturer autant de majorations que d'actes prescrits en urgence. Il précise qu'en l'espèce, chaque n° de lot de facturation télétransmis correspond bien à une prescription médicale. Il observe en outre qu'alors que la caisse est tenue de contrôler les demandes de remboursement et alors qu'elle a accepté toutes les facturations, celle-ci a fait preuve d'une négligence fautive lui causant un préjudice. La caisse répond, se fondant sur l'article 14 de la NGAP que la prescription médicale ne comportait aucune mention de l'urgence ou d'une nécessité impérieuse de prodiguer le soin la nuit ou le dimanche dans les conditions du dit article permettant la facturation pour jour férié. Sur quoi : Aux termes de l'article 14 des dispositions générales de la NGAP, première partie, lorsque, en cas d'urgence justifiée par l'état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l'indemnité de déplacement, à une majoration. Il résulte en l'espèce du tableau annexé à la décision d'indu que le praticien a facturé cinq soins prodigués à la patiente en appliquant la majoration pour jour férié, sur la base d'une prescription médicale du 13 octobre 2015, ce qu'il ne conteste pas. Or, la prescription médicale établie le 13 octobre 2015 indique 'PAR AM à domicile pansements de pied jusqu'à guérison', ne mentionne aucun caractère d'urgence des soins à effectuer et l'argument tiré de la négligence fautive de la caisse alléguée est inopérant. En conséquence, l'indu est fondé. Sur la facturation au tarif de nuit Les parties s'accordent en cause d'appel sur le fait que le déplacement de nuit auprès de ce patient n'a pas fait l'objet de prescription médicale, de sorte que l'indu est fondé. Sur les facturations liées aux indemnités kilométriques Se fondant sur l'article 13 des dispositions de la NGAP, l'infirmier soutient : - n'avoir jamais eu de cabinet professionnel sur la commune de [Localité 7], mais avoir exercé jusqu'au 30 décembre 2016 au [Localité 8] et à compter du 31 décembre 2016 à [Localité 4], de sorte que l'ensemble des erreurs de facturations d'indemnités kilométriques que lui reproche la caisse à ce titre est erroné. Il fait observer à cet égard que plusieurs communes sont enregistrés sous le même code postal [Localité 1] dont [Localité 4], le [Localité 8] et [Localité 7] et que la caisse a systématiquement pris en compte ce code postal comme celui de la seule commune de [Localité 7], - que la caisse lui reproche des facturations d'indemnités kilométriques concernant des patients dont elle donne une adresse erronée à son tableau récapitulatif, - qu'il disposait d'une dérogation mise en place par le chef de service de la caisse primaire d'assurance maladie selon laquelle, en cas de carence de la part du cabinet infirmier sis à [Localité 4], il pouvait intervenir pour effectuer les soins aux habitants de cette commune, - que s'agissant des soins pour lesquels le remboursement des indemnités kilométriques lui a été refusé faute de prescription médicale indiquant l'acte de soins à réaliser, il justifie pourtant de ces prescriptions. La caisse, se prévalant du même article 13 précité , ainsi que des articles R 4312-72, R 4312-75 du code de la santé publique et de l'article 5-1 de la convention nationale régissant les rapports entre les infirmiers libéraux et les organismes d'assurance maladie, répond : - que l'infirmier a déclaré auprès de l'agence régionale de santé trois adresses professionnelles successives : * le 25 janvier 2010 au [Localité 8] * le 27 novembre 2015 à [Localité 7] * le 31 décembre 2016 à [Localité 4], et qu'il a délivré des soins, en contrevenant aux dispositions susvisées, dans les communes où il avait établi son cabinet professionnel, - qu'il a facturé des soins dans les commnes de [Localité 4], [Localité 6], [Localité 9] et [Localité 10] alors qu'y étaient installés des infirmiers libéraux, - qu'il a facturé des soins dans la commune de [Localité 11] alors qu'un cabinet d'infirmier était installé dans une commune plus proche que celle de son lieu d'exercice, - qu'il a facturé des indemnités kilométriques qui ne pouvaient être remboursées dans la mesure où le remboursement des soins y afférents a été rejeté en raison d'anomalies de facturation. Sur quoi : Il résulte de l'article 13 des dispositions générales de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels, que lorsqu'un acte inscrit à ladite nomenclature ou à la classification commune des actes médicaux doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement du professionnel de santé sont remboursés, en sus de la valeur de l'acte ; ce remboursement est, selon le cas, forfaitaire ou calculé en fonction de la distance parcourue et de la perte de temps subie par le professionnel de santé. A) Indemnité forfaitaire de déplacement (IFD) Lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel de l'auxiliaire médical sont situés dans la même agglomération, ou lorsque la distance qui les sépare est inférieure à deux kilomètres en plaine ou à un kilomètre en montagne, l'indemnité de déplacement est forfaitaire. La valeur de cette indemnité forfaitaire de déplacement est fixée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés prévues à l'article 2. C) Indemnité horokilométrique (IK) Lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel du professionnel de santé ne sont pas situés dans la même agglomération, et lorsque la distance qui les sépare est supérieure à 2 km en plaine ou 1 km en montagne, les frais de déplacement sont remboursés sur la base d'une indemnité horokilométrique dont la valeur unitaire est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés prévues à l'article 2. L'indemnité horokilométrique s'ajoute à la valeur de l'acte ; s'il s'agit d'une visite, cette indemnité s'ajoute au prix de la visite et non à celui de la consultation. Pour les actes en K, Z, SP, SF, SFI, AMS, AMK, AMC, AMI, AIS, DI, AMX, BSA, BSB, BSC, TLL, TLD, TLS, AMP, POD, AMO et AMY de la NGAP ou les actes équivalents inscrits à la CCAM, l'indemnité horokilométrique se cumule avec les indemnités forfaitaires prévues aux paragraphes A et D. L'indemnité horo-kilométrique est calculée et remboursée dans les conditions ci-après : 1° L'indemnité due au professionnel de santé est calculée pour chaque déplacement à partir de son domicile professionnel et en fonction de la distance parcourue sous déduction d'un nombre de kilomètres fixé à 2 sur le trajet tant aller que retour. Cet abattement est réduit à 1 km en montagne et en haute montagne dont les zones sont définies par la Loi n°85-30 du 9 janvier 1985 relative au développement et à la protection de la montagne. 2° Les indemnités horokilométriques pour les actes en AMI, AIS, DI, AMX, BSA, BSB, BSC, TLL, TLD et TLS et en cumul avec l'IFD ou l'IFI sont soumises à un dispositif de plafonnement journalier du montant facturé. Cet abattement est déterminé au regard de la distance journalière facturée par l'infirmier (la distance journalière étant définie comme le cumul des kilomètres facturables, après déduction des 1 et 2 km définis à l'article 13 des dispositions générales de la nomenclature précitée, du premier au dernier patient du début à la fin du jour civil de réalisation des soins). Les modalités de l'abattement sont les suivantes : -jusqu'à 299 kilomètres cumulés inclus, aucun abattement n'est appliqué ; -à partir de 300 kilomètres et jusqu'à 399 kilomètres cumulés, bornes incluses, un abattement de 50% du tarif du remboursement de ces indemnités kilométriques facturées est appliqué ; -à partir de 400 kilomètres cumulés inclus, un abattement de 100% du tarif du remboursement de ces indemnités kilométriques facturés. En parallèle, les infirmiers conservent la possibilité de pouvoir facturer les indemnités kilométriques à partir du cabinet professionnel et, ce même, dans le cadre des tournées journalières au domicile des patients pour lesquels les infirmiers ne reviennent pas systématiquement, entre chaque passage, à leur cabinet. 3° Le remboursement accordé par la caisse pour le déplacement d'un professionnel de santé ne peut excéder le montant de l'indemnité calculé par rapport au professionnel de santé de la même discipline, se trouvant dans la même situation à l'égard de la convention, dont le domicile professionnel est le plus proche de la résidence du malade. A titre dérogatoire, la règle mentionnée au 3° ne s'applique pas : lorsque les déplacements du professionnel de santé sont effectués dans le cadre des programmes de retour à domicile mis en place par les Caisses d'Assurance Maladie répondant aux objectifs des articles L. 1110-1 du Code de la santé publique, L. 1621-11 alinéa 4 du Code de la sécurité sociale, et L. 111-2-1 et L. 111-1 du Code de la sécurité sociale ; En l'espèce, il résulte du répertoire Adeli que M. [J],qui exerçait au [Localité 8] depuis le 25 janvier 2010, a déclaré, le 2 octobre 2015, changer d'adresse professionnelle à compter du 27 novembre 2015 pour s'installer '[Adresse 5]', et qu'il renseigne également son changement de domicile personnel à la même adresse. Il résulte de ce même répertoire qu'il a déclaré, le 19 décembre 2016, un nouveau changement d'adresse professionnelle à [Localité 4] à compter du 31 décembre 2016, tout en indiquant de nouveau 'ancienne adresse [Adresse 5]'. Le domicile professionnel s'entend au sens des dispositions précitées de l'adresse déclarée auprès de la caisse pour être celle du lieu d'exercice. L'infirmier a en l'espèce procédé à deux déclarations de changement d'adresse de son cabinet auprès de cette caisse en déclarant comme adresse professionnelle sur la période du 27 novembre 2015 au 31 décembre 2016 '[Adresse 5]'. Ainsi la caisse est fondée à retenir cette adresse pour les facturations kilométriques sur cette période, l'attestation du maire de la commune de [Localité 7] comme l'extrait de taxe professionnelle étant inopérants. Il s'ensuit que les indus de facturations kilométriques motivés par les soins prodigués aux assurés résidant à Montsalier sur la période à laquelle M. [J] y était professionnellement établi listés sur le tableau détaillé annexé à la décision d'indu sont justifiés, et que l'indu s'agissant des patients [R], [H] et [L] est, au contraire de ce qu'a jugé le tribunal, fondé. S'agissant des soins réalisés auprès des patients domiciliés, aux dates des prescriptions en cause, dans les commnes de [Localité 4], [Localité 9] et [Localité 10] alors qu'y étaient installés, comme en justifie la caisse, des infirmiers libéraux, l'infirmier ne les conteste pas et, s'agissant de la commune de [Localité 4], il ne démontre pas avoir bénéficié d'une dérogation du chef de service de la caisse primaire d'assurance maladie pour y prodiguer des soins comme il l'allègue. S'agissant de la patiente résidant à [Localité 11], la caisse soutient qu'à la date de la prescription du 17 décembre 2015, les indemnités kilométriques ne sont pas facturables au regard de l'existence d'un cabinet d'infirmier exerçant dans une commune plus proche que celle où exerçait M. [J]. L'infirmier, qui affirme pour sa part qu'il est erroné d'appliquer la limitation à l'auxiliaire médical le plus proche, ne le démontre pas, ce qui rend l'indu justifié. Il en résulte que l'ensemble des indus de facturations kilométriques motivés par les soins prodigués aux assurés résidant dans des communes où exerçaient des infirmiers libéraux, dont la caisse produit le tableau détaillé annexé à la décision d'indu, est justifié. La cour a en outre jugé qu'en l'absence de déclaration de soins infirmiers reposant sur une prescription médicale, les soins facturés à la caisse sont indus, ce qui a pour conséquence de rendre également indus les facturations d'indemnités kilométriques y afférentes. S'agissant des indus d'indemnités kilométriques motivés par le fait que les dates des prescriptions médicales déclarées par l'infirmier pour facturer les soins ne correspondent pas aux dates figurant sur les ordonnances transmises, de sorte que les indemnités kilométriques y afférentes ne pouvaient être facturées, l'infirmier, qui ne répond pas sur ce point, n'en rapporte pas la preuve contraire, ce qui justifie l'indu ainsi que retenu par les premiers juges. Au final, l'indu est en conséquence fondé en sa totalité soit un montant de 35 046,15 euros. Dès lors, il y a lieu d'infirmer le jugement entrepris sauf en ce qu'il a rejeté la demande d'annulation de la décision d'indu, et de condamner M. [J] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des [Localité 3] la somme de 35 046,15 euros. Succombant, M. [J] est condamné aux dépens d'appel et ne peut prétendre au bénéfice des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile. L'équité commande en outre de le condamner à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des [Localité 3] la somme de 4 000 euros au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

, Infirme le jugement entrepris hormis en ce qu'il a rejeté la demande d'annulation de la décision d'indu, Statuant de nouveau des chefs infirmés et y ajoutant, Condamne M. [F] [J] à payer la somme de 35 046,15 euros à la caisse primaire d'assurance maladie des [Localité 3], Déboute M. [F] [J] de l'ensemble de ses demandes et prétentions, Condamne M. [F] [J] à payer la somme de 4 000 euros à la caisse primaire d'assurance maladie des [Localité 3] au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, Condamne M. [F] [J] aux dépens d'appel. Le Greffier Le Président