Cour de cassation, Deuxième chambre civile, 15 décembre 2016, 15-28.026

CIV. 2 LG COUR DE CASSATION ______________________ Audience publique du 15 décembre 2016 Rejet non spécialement motivé M. PRÉTOT, conseiller doyen faisant fonction de président Décision n° 10741 F Pourvoi n° Y 15-28.026 R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E _________________________ AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS _________________________ LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu la décision suivante : Vu le pourvoi formé par la caisse primaire d'assurance maladie de la Dordogne, dont le siège est [Adresse 2], contre le jugement n° RG : 20/140280 rendu le 17 septembre 2015 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Périgueux, dans le litige l'opposant à M. [C] [Q], domicilié [Adresse 1], défendeur à la cassation ; Vu la communication faite au procureur général ; LA COUR, en l'audience publique du 16 novembre 2016, où étaient présents : M. Prétot, conseiller doyen faisant fonction de président, Mme Le Fischer, conseiller référendaire rapporteur, M. Cadiot, conseiller, Mme Szirek, greffier de chambre ; Vu les observations écrites de la SCP Foussard et Froger, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie de la Dordogne, de Me Haas, avocat de M. [Q] ; Sur le rapport de Mme Le Fischer, conseiller référendaire, l'avis de M. de Monteynard, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Vu l'article 1014 du code de procédure civile ;

Attendu que le moyen de cassation annexé

, qui est invoqué à l'encontre de la décision attaquée, n'est manifestement pas de nature à entraîner la cassation ;

Qu'il n'y a donc pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée

;

REJETTE le pourvoi ;

Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de la Dordogne aux dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la caisse primaire d'assurance maladie de la Dordogne et la condamne à payer à M. [Q] la somme de 1 500 euros ; Ainsi décidé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du quinze décembre deux mille seize.

MOYEN ANNEXE

à la présente décision Moyen produit par la SCP Foussard et Froger, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de la Dordogne Le jugement attaqué encourt la censure ; EN CE QU'il a infirmé la décision de la commission de recours amiable du 12 mai 2014 et dit que M. [Q] n'était redevable d'aucun indu à la CPAM s'agissant des dispositifs d'autocontrôle utilisés en 2012 ; AUX MOTIFS QUE « la CPAM dans le cadre d'un programme national de contrôle, a ciblé des situations qu'elle estime anormales et abusives, relevant sur l'année 2012, la facturation de 9600 dispositifs médicaux consommables, soit environ 26 par jour alors que selon les référentiels médicaux, une moyenne de 4 à 6 par jour pouvant atteindre 10, serait admissible. C'est ainsi qui a été déterminé un indu de 2316,60€ à la charge de l'assurance maladie, soit le coût de 60 boites à 38,61€. En réponse à la contestation, elle indique se fonder sur :1) le référentiel de la Haute Autorité de la santé de 2007. 2) Les standards of médical care in 2011 de N.I.C.E 3) Les dispositifs médicaux, révision des descriptions génériques de la liste des produits et prestations remboursables HAS janvier 2007. 4) Self monitoring of blood... de [P], [B], [Y], [V] 5) La revue trimestrielle de la Fédération internationale octobre 2011. Elle trouve argument dans ces référentiels pour limiter à 10 surveillances quotidiennes en moyenne ce qui est acceptable, le surplus correspondant à un abus de soins en invoquant les dispositions des articles L315-1 et L133-4-1 du Code de la Sécurité Sociale. [C] [Q] rétorque qu'il est atteint depuis très longtemps d'un diabète de type 1 justifiant de multi injections et de multiples contrôles journaliers pour être bien suivi, d'autant que ce diabète est instable et qu'il convient d'éviter les accidents d'hypoglycémie ou d'hyperglycémie. Il fait valoir que des référentiels officiels, s'ils retiennent un minimum de 4 contrôles par jour, ne fixent pas de maximum et admettent que des situations particulières nécessitent un nombre important et légitime d'autosurveillance quotidiennes pour maintenir un objectif précis. Il indique, sans être contredit sur ce point, être dans cette situation particulière et en justifie notamment par le renouvellement de son ALD, le 7 mars 2014, avec avis du médecin conseil [Z] indiquant que les bandelettes utilisées le seront en fonction des besoins, sans limitation, dans la plus stricte économie compatible avec la qualité, l'efficacité et la sécurité des soins. Le fait est que les référentiels avancés par la Commission de recours amiable sont soit anciens et dépassés, soit prévoient minima mais aucun maxima pour les contrôles comme le fait observer le demandeur avec pertinence. Les normes et moyennes statistiques, si elles ont leur intérêt, ont aussi leurs limites, en ce qu'elles n'envisagent pas les cas particuliers, tel que celui que présente [C] [Q] pouvant conduire à des situations atypiques mais pourtant justifiées d'une apparente surconsommation qui ne peut toutefois pas être qualifiée d'abusive. Il convient donc de recevoir [C] [Q] en son recours contre la décision de la Commission de recours amiable et de dire que la réclamation d'un indu n'est pas justifiée faute d'abus objectif démontré, sans qu'il y ait lieu d'ordonner au préalable une quelconque expertise. » ; ALORS QUE, premièrement, l'évaluation de la fréquence à laquelle l'état de santé de l'assuré commande de recourir à l'usage de dispositifs d'autocontrôle constitue une question d'ordre médical ; que sans pouvoir la trancher, le juge a l'obligation de prescrire une expertise médicale ; qu'en s'arrogeant le pouvoir de trancher lui-même cette contestation, le tribunal a violé les articles L. 141-1 et L. 141-2 du code de la sécurité sociale ; ALORS QUE, deuxièmement, et en tout cas, aux termes de ses conclusions, la CPAM faisait valoir que dans les cas les plus sévères, requérant la fréquence la plus élevée, on pouvait admettre l'usage de 10 dispositifs d'autocontrôle par jour ; qu'au cas d'espèce, l'assuré en avait utilisé, en moyenne, 26 par jour ; qu'en se bornant à faire état de la situation atypique de l'assuré, sans expliquer en quoi son état de santé justifiait une telle fréquence, correspondant à plus du double de celle admise dans les cas les plus sévères et dont se prévalait la CPAM, le tribunal a privé sa décision de base légale au regard des articles L. 133-4-1 et L. 165-1 du code de la sécurité sociale.