Cour de cassation, Deuxième chambre civile, 9 juillet 2020, 19-14.925

CIV. 2 CM COUR DE CASSATION ______________________ Audience publique du 9 juillet 2020 Cassation partielle M. PIREYRE, président Arrêt n° 586 F-D Pourvoi n° R 19-14.925 R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E _________________________ AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS _________________________ ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 9 JUILLET 2020 La caisse primaire centrale d'assurance maladie Bouches du Rhône, dont le siège est [...] , a formé le pourvoi n° R 19-14.925 contre l'arrêt rendu le 8 février 2019 par la cour d'appel d'Aix-en-Provence (chambre 4-8), dans le litige l'opposant à l'association SAJ, service de soins infirmiers à domicile Handivie, dont le siège est [...] , défenderesse à la cassation. La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, les deux moyens de cassation annexés au présent arrêt. Le dossier a été communiqué au procureur général. Sur le rapport de Mme Vigneras, conseiller référendaire, les observations de la SCP Boutet et Hourdeaux, avocat de la caisse primaire centrale d'assurance maladie Bouches du Rhône, de la SCP Ortscheidt, avocat de l'association SAJ service, de soins infirmiers à domicile Handivie, et l'avis de M. de Monteynard, avocat général, après débats en l'audience publique du 19 mai 2020 où étaient présents M. Pireyre, président, Mme Vigneras, conseiller référendaire rapporteur, M. Prétot, conseiller doyen, et Mme Besse, greffier de chambre, la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt.

Faits et procédure

1. Selon l'arrêt attaqué (Aix-en-Provence, 8 février 2019), l'association SAJ, service de soins infirmiers à domicile Handivie (l'association), a fait l'objet d'un contrôle de facturation des actes dont ont bénéficié ses patients au cours de la période du 1er janvier 2011 au 31 janvier 2013. La caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône (la caisse), lui a notifié un indu le 16 mai 2014. 2. L'association a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale. La caisse a saisi la même juridiction, d'une action en répétition de l'indu.

Examen des moyens

Sur le premier moyen, ci-après annexé

3. En application de l'article 1014

, alinéa 2, du code de procédure civile, il n'y a pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée sur ce moyen qui n'est manifestement pas de nature à entraîner la cassation.

Mais sur le second moyen

Enoncé du moyen

4. La caisse fait grief à l'arrêt d'annuler partiellement la procédure de recouvrement, de déclarer celle-ci partiellement infondée, et de la débouter de sa demande en répétition de l'indu ainsi qu'au paiement de frais irrépétibles alors « que les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) bénéficient d'une dotation globale versée par l'assurance maladie pour assurer la prise en charge des frais afférents aux soins à domicile dispensés aux assurés sociaux ; qu'il résulte des articles R. 314-105, R. 314-137, R. 314-138 et D. 312-4 du code de l'action sociale et des familles, que le versement d'une dotation globale à un SSIAD exclut que la caisse prenne en charge, en plus de ce forfait, des soins prodigués par des praticiens libéraux, même s'ils interviennent à la demande expresse des personnes prises en charge par le service, faisant ainsi payer à l'organisme social une dette qui n'aurait pas dû exister ; qu'une telle prise en charge fait apparaitre un indu, dont l'organisme social est fondé à demander la répétition, peu important l'erreur éventuelle de la caisse et l'absence de faute de l'établissement ; qu'en retenant le contraire pour rejeter la demande de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches du Rhône tendant à obtenir le remboursement de frais afférents aux soins réalisés sur des patients pris en charge par l' association SAJ Service de Soins Infirmiers A Domicile Handivie, la cour d'appel a violé les articles R. 314-105, R. 314-137, R. 314-138 et D. 312-4, R. 314-111 et suivants du code de l'action sociale et des familles relatifs à la dotation globale, ensemble les articles L.133-4-4, L. 174-7 et L. 174-8 du Code de la sécurité sociale et 1302 du code civil. » Réponse de la Cour

Vu

les articles R. 314-137 et R. 314-138 du code de l'action sociale et des familles, et L. 133-4 du code de la sécurité sociale :

5. Il résulte des deux premiers de ces textes que les dépenses afférentes aux soins dispensés par les services de soins infirmiers à domicile font l'objet d'une dotation globale. Celle-ci comprend notamment les charges relatives à la rémunération des infirmiers libéraux. 6. Pour débouter la caisse de sa demande en répétition de l'indu, l'arrêt retient

qu'à défaut de prescription médicale, les soins en litige ne pouvaient faire l'objet d'aucune prise en charge par l'assurance maladie, que les soins réalisés n'ont causé, ni fondé, aucune créance détenue sur l'assurance maladie dont elle aurait eu à s'acquitter en plus du versement de la dotation globale versée au service, que ce dernier ne peut être tenu pour responsable du paiement par l'assurance maladie d'une somme versée au titre d'une créance qui n'existe pas dans son principe.

7. En statuant ainsi

, alors qu'il ressortait de ses constatations que la dotation globale versée au service de soins infirmiers à domicile incluait les charges relatives à la rémunération des infirmiers libéraux chargés notamment d'effectuer les soins techniques nécessités par le handicap ayant motivé la prise en charge du patient par le service, de sorte que les soins techniques effectués par un infirmier libéral au bénéfice du patient et remboursés par la caisse constituaient un indu, dont la caisse était fondée à demander la répétition, peu important son erreur éventuelle et l'absence de faute du service, la cour d'appel a violé les textes susvisés.

PAR CES MOTIFS

, la Cour : CASSE ET ANNULE, mais seulement en ce qu'il juge que l'action en remboursement engagée à l'encontre de l'association SAJ, service de soins infirmiers à domicile Handivie, est infondée et déboute la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône de l'intégralité de ses demandes, l'arrêt rendu le 8 février 2019, entre les parties, par la cour d'appel d'Aix-en-Provence ; Remet, sur ces points, l'affaire et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant cet arrêt et les renvoie devant la cour d'appel d'Aix-en-Provence autrement composée ; Condamne l'association SAJ, service de soins infirmiers à domicile Handivie, aux dépens ; En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande formée par l'association SAJ et la condamne à payer à la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 3 000 euros ; Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt partiellement cassé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du neuf juillet deux mille vingt

MOYENS ANNEXES

au présent arrêt Moyens produits par la SCP Boutet et Hourdeaux, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire centrale d'assurance maladie Bouches du Rhône PREMIER MOYEN DE CASSATION Le moyen reproche à l'arrêt infirmatif attaqué d'AVOIR dit et jugé que la procédure de recouvrement des sommes versées par la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches du Rhône en règlement des soins réalisés du 26 février 2011 au 9 septembre 2012 est nulle, que l'action en remboursement à l'encontre de l'association SAJ Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) Handivie des actes réalisés au bénéfice du patient S... R... par l'infirmier libéral S... N... est infondée et d'avoir débouté la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches du Rhône de ses demandes tendant à obtenir la confirmation du jugement déboutant l'association SAJ Service Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) de l'intégralité de ses demandes et le condamnant au remboursement de la somme de 22.741,55 euros et au paiement de la somme de 2.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ; AUX MOTIFS QUE « Sur la nullité de la notification d'indu du 16 mai 2014 : Mais attendu, qu'aux termes de l'article 8 du décret n°20 12-1032 du 7 septembre 2012 modifiant les procédures relatives à la répétition des indus ct aux pénalités financières prononcées par les organismes de sécurité sociale : « les dispositions du présent décret s'appliquent aux indus correspondant à des périodes postérieures à sa date de publication et aux pénalités prononcées à raison des faits commis postérieurement à cette date » ; Qu'il s'ensuit que la procédure issue de ces dispositions n'est applicable que pour les indus dont le fait générateur est né à compter du 10 septembre 2012, de sorte que la procédure de notification et de recouvrement d'indu pour les sommes réglées au titre des soins réalisés du 26 février 2011 au 9 septembre 2012 devait être conforme aux dispositions de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction antérieure au décret n°2012-1032 du 7 septembre 2012 précité ; Qu'aux termes de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction antérieure au décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012, la notification de payer prévue par L'article L. 133-4 du même code précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement ; Qu'elle mentionne également l'existence d'un délai d'un mois à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées et qu'à défaut de paiement dans ce délai, le débiteur sera mis en demeure de payer l'indu avec une majoration de 10% outre la mention qu'il peut, dans le même délai, présenter des observations écrites de l'organisme d'assurance maladie ; Qu'en l'occurrence, la notification d'indu du 16 mai 2014 indique clairement qu'elle fait suite à la facturation, pour la période du 1er janvier 2011 au 31 janvier 2013, à l'égard de patients pris en charge par le SSIAD, de soins infirmiers facturés par des professionnels libéraux directement à l'assurance maladie en plus de la dotation globale versée à la structure et ce, pour un montant de 22.741,55 euros ; Que cette notification est accompagnée d'un tableau de 94 pages reprenant chaque acte facturé pour chacun des patients concernés, le montant de chaque acte, sa date de réalisation, sa date de règlement ainsi que le numéro d'exécutant de l'infirmier l'ayant réalisé ; Qu'il s'ensuit que le SSIAD ne peut valablement soutenir un défaut de motivation de la notification l'ayant empêché de connaître la cause, la nature et l'étendue de son obligation ; Que, cependant, la notification du 16 mai 2014 ne fait pas mention du délai d'un mois pour s'acquitter de la somme due ou de la possibilité de formuler des observations, ni de ce qu'à défaut de paiement il sera mis en demeure de payer l'indu avec une majoration de 10% ; Qu'en outre, aucune mise en demeure ne suivra ; Qu'aux termes des dispositions antérieures, la procédure prévoyait à l'issue de cette notification, l'envoi préalable à la saisine de la commission de recours amiable d'une mise en demeure devant contenir le motif pour lequel étaient rejetées en totalité ou en partie, les observations présentées, lequel constituait un acte essentiel permettant l'instauration d'un débat contradictoire renforcé devant ladite commission, dès lors que c'était à ce stade que les termes du débat étaient définitivement fixés ; Que le non-respect de la procédure applicable dès la rédaction de la notification du 16 mai 2014, comme l'absence de mise en demeure préalable, entachent d'irrégularité l'action en recouvrement des sommes versées au titre des soins réalisés du 26 février 2011 au 9 septembre 2012 ; Qu'il y a lieu de prononcer la nullité de la procédure poursuivie en vue du recouvrement des sommes versées au titre des soins réalisés du 26 février 2011 au 9 septembre 2012. » ALORS QUE saisies par un prestataire ou établissement de soins d'un recours contre la décision de la commission de recours amiable d'un organisme social relative à la remise en cause d'un indu qui lui a été notifié, les juridictions du contentieux général de la sécurité sociale doivent se prononcer sur le bien-fondé de l'indu notifié par cet organisme social, peu important l'absence de délivrance, par la caisse, d'une mise en demeure relative à cet indu ; qu'en retenant pour annuler la notification de l'indu litigieux afférent à des soins réalisés du 26 février 2011 a 9 septembre 2012, adressée à l'association SAJ SSIAD Handivie par la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches du Rhône, que la procédure de recouvrement des indus de 22741,55 euros avait à tort été diligentée sur le fondement du décret n°2012-1032 du 7 septembre 2012, que le non-respect de la procédure applicable et l'absence de mise en demeure préalable entachent d'irrégularité l'action en recouvrement, la cour d'appel qui ne s'est pas prononcée sur le bien-fondé de cet indu, a violé les articles L. 133-4, R. 133-9-1 dans sa version antérieure à l'entrée en vigueur et R. 142-1 du code de la sécurité sociale. SECOND MOYEN DE CASSATION Le moyen reproche à l'arrêt infirmatif attaqué d'AVOIR dit et jugé que la procédure de recouvrement des sommes versées par la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches du Rhône en règlement des soins réalisés du 26 février 2011 au 9 septembre 2012 est nulle, que l'action en remboursement à l'encontre de l'association SAJ Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) Handivie des actes réalisés au bénéfice du patient S... R... par l'infirmier libéral S... N... est infondée et d'avoir débouté la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches du Rhône de ses demandes tendant à obtenir la confirmation du jugement déboutant l'association SAJ Service Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) Handivie de l'intégralité de ses demandes et le condamnant au remboursement de la somme de 22.741,55 euros et au paiement de la somme de 2.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ; AUX MOTIFS QUE « Sur le fond : Mais qu'il résulte de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement ; Qu'en l'occurrence, la CPCAM des Bouches-du-Rhône sollicite la répétition de sommes qui lui ont été facturées et qu'elle a versées à des professionnels libéraux au titre de soins réalisés sur des patients pris en charge par le SSIAD alors que la dotation globale perçue par ce dernier inclut notamment les soins techniques et les charges relatives à la rémunération des infirmiers libéraux ; Qu'aux termes de l'article R. 314-l37 du code de l'action sociale et des familles, les dépenses afférentes aux soins dispensés à domicile aux assurés sociaux notamment par un SSIAD font l'objet d'une dotation globale de soins versée conformément aux articles R. 314-111 et R. 314-112 du même code relatifs à la dotation globale ; Que, par renvoi aux articles R. 174-16-1 à R. 174-16-5 du code de la sécurité sociale, les sommes versées au titre de la dotation globale, laquelle tient compte notamment des charges relatives à la rémunération des infirmiers libéraux, correspondent aux dépenses afférentes à l'exercice antérieurs ; Que le SSIAD verse aux débats ses budgets pour les années 2010 à 2013 desquels il ressort que les soins en litige n'ont fait l'objet d'aucune ligne budgétaire au-titre de la détermination de la dotation globale et qu'il ne peut s'agir, comme l'affirme la caisse, d'une double facturation ; Que, cependant, le versement de la dotation globale exclut que la caisse prenne en charge, en plus de ce forfait, des soins prodigués par des praticiens libéraux même si ce derniers interviennent à la demande expresse des personnes prises en charge par le service dès lors que la caisse se trouve alors amenée à payer une dette qui n'aurait pas dû exister ; Qu'en l'occurrence, l'existence d'une dette de la caisse à l'égard de l'infirmier libéral ayant réalisé les actes à l'égard de S... R... n'est pas démontrée dès lors que celui-ci a agi en l'absence de toute prescription médicale ; Qu'il est constant qu'à défaut de prescription médicale, les soins en litige ne pouvaient faire l'objet d'aucune prise en charge par l'assurance maladie ; Que l'infirmier libéral auditionné par un inspecteur de la caisse a indiqué avoir agi en dehors de toute prescription médicale et n'a produit aucune prescription médicale en vue de suppléer cette carence alors qu'il ressort pourtant clairement de la convention nationale organisant les rapports entre les infirmiers et l'assurance maladie que la transmission de la copie de l'ordonnance, conforme aux dispositions réglementaires et déontologique, est nécessaire pour la prise en charge des soins ; Qu'à défaut de respecter cette formalité, l'infirmier en cause ne pouvait prétendre à aucun remboursement à ce titre ; Que, nonobstant, la caisse entend faire valoir, d'une part, qu'en ne remplissant pas le protocole de traitements, le médecin traitant a néanmoins estimé qu'un traitement était nécessaire mais sans le préciser et d'autre part, que le SSlAD encourt une responsabilité dans cette carence dans la mesure où la nutrition entérale n'a pas été inscrite dans le protocole de soins ; Qu'il convient de constater que chacun des certificats produits comporte une rubrique protocole traitement et une rubrique protocole de soins et rappelle que ceux-ci fonctionnent, à l'instar des démarches de soins infirmiers, en collaboration entre le médecin traitant lequel estime la nécessité d'une prise en charge et peut prescrire des soins techniques et l'infirmier lequel peut faire des propositions de soins non techniques ; Que, s'agissant du protocole de traitements lequel relève de la compétence exclusive du médecin traitant, il ressort des trois certificats produits que le docteur H... n'a coché aucune des cases du tableau prévoyant les « soins techniques relevant du rôle prescrit par le médecin » de sorte que celui-ci n'a prescrit aucun des soins listés par le tableau mais a prévu une prise en charge en « SSIAD 365 jours » ; Qu'on ne saurait sérieusement arguer que, ce faisant, ce professionnel de santé entendait prescrire un traitement comportant des soins techniques mais sans préciser lesquels en particulier ; Que, s'agissant du Protocole de soins, il apparaît que l'infirmier du SSIAD a rempli le tableau de « proposition de soins relevant du rôle propre de l'IDE » ; Que la liste « non exhaustive » prévue dans le tableau du certificat est conforme aux dispositions impératives de l'article R. 4311-5 du code de la santé publique ; Qu'il convient de rappeler que les soins techniques sont côtés en AMI pour leur facturation à l'assurance maladie alors que les soins relevant du rôle propre de l'infirmier sont côtés en AIS ; Que le fait pour l'infirmier coordonnateur travaillant au sein d'un SSIAD de devoir formuler des propositions de soins ne peut s'entendre comme allant au-delà des prérogatives découlant des dispositions impératives du code de la santé publique ; Qu'il s'en déduit que ledit infirmier n'a pas de compétence pour proposer ou prescrire des soins techniques côtés-en AMI. Que, dès lors, la caisse demandant la répétition de sommes versées pour des actes AMI 3, AMI 4 et AMI l ne peut valablement reprocher à l'infirmier du SSIAD de ne pas en avoir fait la proposition dans le cadre du protocole de soins alors que celui-ci n'est pas prévu pour envisager les soins techniques et qu'il ne relève pas des prérogatives d'un infirmier de faire des propositions de soins techniques conformément aux dispositions impératives du code de la santé publique ; Qu'il découle de ce qui précède que les soins mis à la charge de l'assurance maladie par l'infirmier ayant réalisé des soins techniques sur le patient S... R... ne pouvaient pas faire l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie faute d'avoir été prescrits, que les soins non expressément prévus par le protocole de traitement ne peuvent être considérés comme ayant été tacitement prescrits sans les préciser, enfin que la prescription ou la proposition de tels soins ne relevaient pas de la compétence de l'infirmier coordonnateur du SSIAD ; Qu'il s'ensuit que les soins ainsi réalisés n'ont causé, ni fondé, aucune créance détenue sur l'assurance maladie dont elle aurait eu à s'acquitter en plus du versement de la dotation globale versée au SSIAD ; Que ce dernier ne peut être tenu pour responsable du paiement par l'assurance maladie d'une somme versée au titre d'une créance qui n'existe pas dans son principe ; Qu'il convient également de relever que la caisse n'ignorait d'ailleurs pas la pratique frauduleuse de 1'infirmier ayant réalisé les soins en cause dès lors que celui, concubin de la mère du patient et résidant avec ces derniers avait également facturé des indemnités kilométriques et des majorations actes uniques lesquels ne pouvaient davantage faire l'objet d'une prise en charge et que la caisse n'avait alors pas imputé au SSIAD ; Qu'en outre, la caisse ne saurait se prévaloir de la prescription médicale du 27 décembre 2012, d'une part, pour justifier la facturation d'actes antérieurs et d'autre part, pour insinuer que la nécessité du soin ainsi prescrit était notoire alors que le docteur H..., médecin traitant de S... R..., précise dans un certificat médical ultérieur avoir réalisé cette prescription « dans les suites d'une hospitalisation et d'un courrier du docteur F... C... pour une prise en charge d'un protocole de perfusion », d'où il suit que cette prescription était limitée à un contexte circonscrit et n'était pas le reflet d'une nécessité notoire ; Qu'il convient dès lors de considérer que l'action en remboursement dirigée à l'encontre du SSIAD n'est pas fondée à défaut d'une créance exigible indûment mise à la charge de la caisse ; Qu'il y a lieu en conséquence d'infirmer le jugement déféré en toutes ses dispositions ; Qu'il n'apparaît pas inéquitable de laisser aux parties la charge des frais qu'elles ont exposés. » ALORS QUE les SSIAD bénéficient d'une dotation globale versée par l'assurance maladie pour assurer la prise en charge des frais afférents aux soins à domicile dispensés aux assurés sociaux ; qu'il résulte des articles R. 314-105, R. 314-137, R. 314-138 et D. 312-4 du code de l'action sociale et des familles, que le versement d'une dotation globale à un SSIAD exclut que la caisse prenne en charge, en plus de ce forfait, des soins prodigués par des praticiens libéraux, même s'ils interviennent à la demande expresse des personnes prises en charge par le service, faisant ainsi payer à l'organisme social une dette qui n'aurait pas dû exister ; qu'une telle prise en charge fait apparaitre un indu, dont l'organisme social est fondé à demander la répétition, peu important l'erreur éventuelle de la caisse et l'absence de faute de l'établissement ; qu'en retenant le contraire pour rejeter la demande de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches du Rhône tendant à obtenir le remboursement de frais afférents aux soins réalisés sur des patients pris en charge par l' association SAJ Service de Soins Infirmiers A Domicile Handivie, la cour d'appel a violé les articles R. 314-105, R. 314-137, R. 314-138 et D. 312-4, R. 314-111 et suivants du code de l'action sociale et des familles relatifs à la dotation globale, ensemble les articles L. 133-4-4, L. 174-7 et L. 174-8 du Code de la sécurité sociale et 1302 du code civil.