Cour de cassation, Deuxième chambre civile, 14 mars 2019, 18-13871

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le premier moyen

:

Vu les articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable à la date de prescription des transports litigieux ;

Attendu qu'il résulte de ces textes que, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, la prise en charge des frais de transport de plus de cent cinquante kilomètres est subordonnée à l'accord préalable de la caisse ;

Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, et les productions, qu'ayant refusé de prendre en charge les frais de transport exposés par M. T..., le 9 juin 2016, pour se rendre de son domicile, situé à [...], à l'hôpital Jean-Verdier de Bondy, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Aube a notifié à la société Garnier (la société) un indu de facturation ; que cette dernière a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;

Attendu que pour accueillir ce recours, le jugement relève que si la prescription médicale porte sur un transport de plus de cent cinquante kilomètres nécessitant, en principe, un accord préalable, la caisse, pour estimer que cette formalité est requise, se fonde sur les transports en série, dont les critères ne sont pas, cependant, remplis ; qu'elle ne conteste pas que le kilométrage réalisé est inférieur au seuil de 150 kilomètres ; que, par ailleurs, la prescription médicale mentionne une affection de longue durée qui justifie une prise en charge du transport sans entente préalable ;

Qu'en statuant ainsi, alors qu'il constatait que le transport litigieux portait sur une distance de plus de cent cinquante kilomètres, le tribunal a violé les textes susvisés ;

Et vu l'article 627 du code de procédure civile, après avis donné aux parties en application de l'article 1015 du même code ;

PAR CES MOTIFS

, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi :

CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, le jugement rendu le 18 janvier 2018, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Troyes ;

DIT n'y avoir lieu à renvoi ;

Déboute la société Garnier de son recours ;

Condamne la société Garnier aux dépens ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, condamne la société Garnier à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Aube la somme de 2 000 euros et rejette la demande présentée devant les juges du fond ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du quatorze mars deux mille dix-neuf.

MOYENS ANNEXES

au présent arrêt

Moyens produits par la SCP Foussard et Froger, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de l'Aube.

PREMIER MOYEN DE CASSATION

Le jugement attaqué encourt la censure ;

EN CE QU' il a fait droit au recours de la société GARNIER, dit que le transport du 9 juin 2016 de Monsieur T... effectué par la société GARNIER devait être pris en charge par la Caisse, dit que l'indu de 370,49 euros réclamé par la Caisse était infondé et dit que la société GARNIER ne devait pas cette somme ;

AUX MOTIFS QUE « L'article 1353 du code civil dispose que celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation. L'article R 322-10 du code de la sécurité sociale dispose que sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de Payant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer : 1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants : a) Transports liés à une hospitalisation ; b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de L'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-1 ; c) Transports par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article R. 322-10-l ; d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ; e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ; f) Transports liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles et dans les centres médico-psycho-pédagogiques, mentionnés au 19° de l'article L. 160-14 du présent code. 2° Pour se soumettre à un contrôle en application de la législation de la sécurité sociale dans les cas suivants : a) Pour se rendre chez un fournisseur d'appareillage agréé pour la fourniture d'appareils mentionnés aux chapitres 5,6 et 7 du titre II de la liste des produits et prestations établie en application de l'arrêté prévu à l'article R. 165-1 ; b) Pour répondre à une convocation du contrôle médical ; e) Pour répondre à la convocation d'un médecin expert désigné par une juridiction du contentieux de l'incapacité mentionnée à l'article R. 143-34 ; d) Pour se rendre à la consultation d'un expert désigné en application de l'article R. 141-1. L'article R 322-10-4 du code de la sécurité sociale dispose : "Est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport : a) Exposés sur une distance excédant 150 kilomètres ; b) Mentionnés aux e et f du 10 de l'article R. 322-10 ; c) Par avion et par bateau de ligne régulière. Dans le cas prévu au a) le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n'excédant pas 150 kilomètres. L'absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l'expédition de la demande vaut accord préalable." L'article R 322-10-5 du code de la sécurité sociale dispose que le remboursement des frais de transport mentionnés aux b à f du 10 de l'article R. 322-10 est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche. En l'espèce, la prescription du DR E... versée aux débats par la CPAM et par la SAS GARNIER porte sur un transport de plus de 150 kilomètres. Elle mentionne en outre qu'elle est délivrée pour une affection longue durée exonérante. Si en principe un transport de plus de 150 kilomètres nécessite un accord préalable, le tribunal relève que la caisse se fonde sur les transports en série pour estimer que cette formalité est requise et ne conteste pas le kilométrage avancé par la SAS GARNIER inférieur à ce seuil. Le tribunal relève que la commission de recours amiable a également retenu un kilométrage inférieur au seuil de 150 kilomètres. La CPAM ne conteste pas les dates des transports avancées par la SAS GARNIER de sorte que les critères de définition du transport en série ne sont pas remplis (quatre transports en deux mois). Par ailleurs, la prescription mentionne une ALD qui justifie une prise en charge du transport sans entente préalable. La CPAM ne conteste pas que Monsieur T... était en ALD pour cette prescription. Ainsi faute pour la caisse de justifier que les transports en série qu'elle invoque ont eu lieu à d'autres dates que celles avancées par la SAS GARNIER, le tribunal estime qu'au vu des pièces versées aux débats la formalité d'entente préalable n'était pas requise et que le transport litigieux doit être pris en charge par la CPAM de l'AUBE. » ;

ALORS QUE, premièrement, il résulte de la combinaison des articles R. 322-10-2 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale que la formalité de l'accord préalable est requise dès lors que la prescription médicale, sans attester de l'urgence, indique que le transport doit s'effectuer sur une distance excédant 150 kilomètres ; qu'en décidant au contraire que la formalité n'était pas requise après avoir pourtant constaté que la prescription du docteur E... versée aux débats par les parties porte sur un transport de plus de kilomètres, les juges du fond, qui n'ont pas tiré les conséquences légales de leurs propres constatations, ont violé les articles R. 322-10-2 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale ;

ALORS QUE, deuxièmement, en statuant comme ils l'ont fait, au motif inopérant que le transport réalisé ne s'était pas effectué sur une distance excédant 150 kilomètres, les juges du fond ont encore violé les articles R. 322-10-2 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale ;

ALORS QUE, troisièmement, en statuant comme ils l'ont fait, au motif inopérant que la Caisse n'avait pas spécialement invoqué le fait que la prescription médicale établie par le docteur E... indiquait que le transport devait s'effectuer sur une distance excédant 150 kilomètres, les juges du fond ont encore violé les articles R. 322-10-2 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale ;

ALORS QUE, quatrièmement, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, la prise en charge des frais de transport de plus de 150 kilomètres est subordonnée à l'accord préalable de la Caisse, y compris lorsque le transport est lié aux traitements et examens prescrits pour l'assuré reconnu atteint d'une affection de longue durée ; qu'en retenant que « la prescription mentionne une ALD qui justifie une prise en charge du transport sans entente préalable », les juges du fond ont violé les articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale.

DEUXIEME MOYEN DE CASSATION (subsidiaire)

Le jugement attaqué encourt la censure ;

EN CE QU' il a fait droit au recours de la société GARNIER, dit que le transport du 9 juin 2016 de Monsieur T... effectué par la société GARNIER devait être pris en charge par la Caisse, dit que l'indu de 370,49 euros réclamé par la Caisse était infondé et dit que la société GARNIER ne devait pas cette somme ;

AUX MOTIFS QUE « L'article 1353 du code civil dispose que celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation. L'article R 322-10 du code de la sécurité sociale dispose que sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de Payant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer : 1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants : a) Transports liés à une hospitalisation ; b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de L'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-1 ; c) Transports par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article R. 322-10-l ; d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ; e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ; f) Transports liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles et dans les centres médico-psycho-pédagogiques, mentionnés au 19° de l'article L. 160-14 du présent code. 2° Pour se soumettre à un contrôle en application de la législation de la sécurité sociale dans les cas suivants : a) Pour se rendre chez un fournisseur d'appareillage agréé pour la fourniture d'appareils mentionnés aux chapitres 5,6 et 7 du titre II de la liste des produits et prestations établie en application de l'arrêté prévu à l'article R. 165-1 ; b) Pour répondre à une convocation du contrôle médical ; e) Pour répondre à la convocation d'un médecin expert désigné par une juridiction du contentieux de l'incapacité mentionnée à l'article R. 143-34 ; d) Pour se rendre à la consultation d'un expert désigné en application de l'article R. 141-1. L'article R 322-10-4 du code de la sécurité sociale dispose : "Est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport : a) Exposés sur une distance excédant 150 kilomètres ; b) Mentionnés aux e et f du 10 de l'article R. 322-10 ; c) Par avion et par bateau de ligne régulière. Dans le cas prévu au a) le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n'excédant pas 150 kilomètres. L'absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l'expédition de la demande vaut accord préalable." L'article R 322-10-5 du code de la sécurité sociale dispose que le remboursement des frais de transport mentionnés aux b à f du 10 de l'article R. 322-10 est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche. En l'espèce, la prescription du DR E... versée aux débats par la CPAM et par la SAS GARNIER porte sur un transport de plus de 150 kilomètres. Elle mentionne en outre qu'elle est délivrée pour une affection longue durée exonérante. Si en principe un transport de plus de 150 kilomètres nécessite un accord préalable, le tribunal relève que la caisse se fonde sur les transports en série pour estimer que cette formalité est requise et ne conteste pas le kilométrage avancé par la SAS GARNIER inférieur à ce seuil. Le tribunal relève que la commission de recours amiable a également retenu un kilométrage inférieur au seuil de 150 kilomètres. La CPAM ne conteste pas les dates des transports avancées par la SAS GARNIER de sorte que les critères de définition du transport en série ne sont pas remplis (quatre transports en deux mois). Par ailleurs, la prescription mentionne une ALD qui justifie une prise en charge du transport sans entente préalable. La CPAM ne conteste pas que Monsieur T... était en ALD pour cette prescription. Ainsi faute pour la caisse de justifier que les transports en série qu'elle invoque ont eu lieu à d'autres dates que celles avancées par la SAS GARNIER, le tribunal estime qu'au vu des pièces versées aux débats la formalité d'entente préalable n'était pas requise et que le transport litigieux doit être pris en charge par la CPAM de l'AUBE. » ;

ALORS QUE, premièrement, il résulte de la combinaison des articles R. 3221-10, R. 322-10-2 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale que la formalité de l'accord préalable est requise dès lors que la prescription médicale, sans attester de l'urgence, mentionne un nombre de transports au moins égal à quatre, peu important qu'elle ne précise pas sur quelle période ces transports doivent s'effectuer ; qu'en décidant au contraire que la formalité n'était pas requise au motif inopérant que la série de transport ne s'était pas réalisée sur une période de deux mois, les juges du fond ont violé les articles R. 322-10, R. 322-10-2 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale ;

ALORS QUE, deuxièmement, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, la prise en charge des frais de transport en série est subordonnée à l'accord préalable de la Caisse, y compris lorsque les transports sont liés aux traitements et examens prescrits pour l'assuré reconnu atteint d'une affection de longue durée ; qu'en retenant que « la prescription mentionne une ALD qui justifie une prise en charge du transport sans entente préalable », les juges du fond ont violé les articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale.

TROISIEME MOYEN DE CASSATION (très subsidiaire)

Le jugement attaqué encourt la censure ;

EN CE QU' il a fait droit au recours de la société GARNIER, dit que le transport du 9 juin 2016 de Monsieur T... effectué par la société GARNIER devait être pris en charge par la Caisse, dit que l'indu de 370,49 euros réclamé par la Caisse était infondé et dit que la société GARNIER ne devait pas cette somme ;

AUX MOTIFS QUE « L'article 1353 du code civil dispose que celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation. L'article R 322-10 du code de la sécurité sociale dispose que sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de Payant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer : 1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants : a) Transports liés à une hospitalisation ; b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de L'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-1 ; c) Transports par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article R. 322-10-l ; d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ; e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ; f) Transports liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles et dans les centres médico-psycho-pédagogiques, mentionnés au 19° de l'article L. 160-14 du présent code. 2° Pour se soumettre à un contrôle en application de la législation de la sécurité sociale dans les cas suivants : a) Pour se rendre chez un fournisseur d'appareillage agréé pour la fourniture d'appareils mentionnés aux chapitres 5,6 et 7 du titre II de la liste des produits et prestations établie en application de l'arrêté prévu à l'article R. 165-1 ; b) Pour répondre à une convocation du contrôle médical ; e) Pour répondre à la convocation d'un médecin expert désigné par une juridiction du contentieux de l'incapacité mentionnée à l'article R. 143-34 ; d) Pour se rendre à la consultation d'un expert désigné en application de l'article R. 141-1. L'article R 322-10-4 du code de la sécurité sociale dispose : "Est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport : a) Exposés sur une distance excédant 150 kilomètres ; b) Mentionnés aux e et f du 10 de l'article R. 322-10 ; c) Par avion et par bateau de ligne régulière. Dans le cas prévu au a) le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n'excédant pas 150 kilomètres. L'absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l'expédition de la demande vaut accord préalable." L'article R 322-10-5 du code de la sécurité sociale dispose que le remboursement des frais de transport mentionnés aux b à f du 10 de l'article R. 322-10 est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche. En l'espèce, la prescription du DR E... versée aux débats par la CPAM et par la SAS GARNIER porte sur un transport de plus de 150 kilomètres. Elle mentionne en outre qu'elle est délivrée pour une affection longue durée exonérante. Si en principe un transport de plus de 150 kilomètres nécessite un accord préalable, le tribunal relève que la caisse se fonde sur les transports en série pour estimer que cette formalité est requise et ne conteste pas le kilométrage avancé par la SAS GARNIER inférieur à ce seuil. Le tribunal relève que la commission de recours amiable a également retenu un kilométrage inférieur au seuil de 150 kilomètres. La CPAM ne conteste pas les dates des transports avancées par la SAS GARNIER de sorte que les critères de définition du transport en série ne sont pas remplis (quatre transports en deux mois). Par ailleurs, la prescription mentionne une ALD qui justifie une prise en charge du transport sans entente préalable. La CPAM ne conteste pas que Monsieur T... était en ALD pour cette prescription. Ainsi faute pour la caisse de justifier que les transports en série qu'elle invoque ont eu lieu à d'autres dates que celles avancées par la SAS GARNIER, le tribunal estime qu'au vu des pièces versées aux débats la formalité d'entente préalable n'était pas requise et que le transport litigieux doit être pris en charge par la CPAM de l'AUBE. » ;

ALORS QUE, en vertu de l'autorité attachée aux décisions des organismes de sécurité sociale, un transporteur ne peut contester le bien-fondé de l'indu qui lui est réclamé par la Caisse sur le fondement d'une décision antérieure, portant refus d'entente préalable, dont il a été rendu destinataire et qu'il s'est abstenu de contester ; que faute d'avoir recherché si la décision portant refus d'entente préalable, notifiée le 13 juin 2016 à la société GARNIER, ne s'opposait à ce que celle-ci conteste le bien-fondé de l'indu qui lui était réclamé, les juges du fond ont privé leur décision de base légale au regard de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et du principe de l'autorité de chose décidée.