Cour d'appel d'Amiens, 30 janvier 2023, 19/05528

ARRET

N°121 CPAM DE [Localité 5] [Localité 3] C/ [J] COUR D'APPEL D'AMIENS 2EME PROTECTION SOCIALE ARRET DU 30 JANVIER 2023 ************************************************************* N° RG 19/05528 - N° Portalis DBV4-V-B7D-HNIQ - N° registre 1ère instance : 18/0734 JUGEMENT DU TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE DE LILLE (Pôle Social) EN DATE DU 25 juin 2019 ARRÊT DE LA 2IÈME CHAMBRE DE LA PROTECTION SOCIALE DE LA COUR D'APPEL D'AMIENS EN DATE DU 17 juin 2021 PARTIES EN CAUSE : APPELANT La CPAM DE [Localité 5] [Localité 3], agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège [Adresse 1] [Adresse 1] [Localité 3] Représentée par Mme [D] [I] dûment mandatée ET : INTIMEE Madame [E] [J] [Adresse 2] [Adresse 2] [Localité 4] Représentée par Me Judith OZUCH, avocat au barreau de LILLE (bénéficie d'une aide juridictionnelle Partielle numéro 2020/003951 du 28/05/2020 accordée par le bureau d'aide juridictionnelle de AMIENS) DEBATS : A l'audience publique du 22 Septembre 2022 devant Mme Elisabeth WABLE, Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 30 Janvier 2023. GREFFIER LORS DES DEBATS : Mme Marie-Estelle CHAPON COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE : Mme Elisabeth WABLE en a rendu compte à la Cour composée en outre de: Mme Elisabeth WABLE, Président, Mme Graziella HAUDUIN, Président, et Monsieur Renaud DELOFFRE, Conseiller, qui en ont délibéré conformément à la loi. PRONONCE : Le 30 Janvier 2023, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Elisabeth WABLE, Président a signé la minute avec Mme Marie-Estelle CHAPON, Greffier. * * * DECISION Vu le jugement rendu le 25 juin 2019 par lequel le Pôle social du tribunal de grande instance de Lille a : - dit que l'expertise du docteur [Y] est entachée de nullité pour non respect par la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5] [Localité 3] (ci-après la CPAM) des dispositions de l'article R. 141-4 du code de la sécurité sociale, - condamné en conséquence la CPAM de [Localité 5] [Localité 3] à prendre en charge le coût de l'opération chirurgicale de Mme [J], - ordonné l'exécution provisoire du jugement, - condamné la CPAM de [Localité 5] [Localité 3] à payer à Mme [J] la somme de 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, - condamné la CPAM de [Localité 5] [Localité 3] aux dépens. Vu l'appel du jugement relevé par la CPAM de [Localité 5] [Localité 3] le 10 juillet 2019, Vu l'arrêt rendu entre les parties le 17 juin 2021, par lequel la cour d'appel d'Amiens a : - infirmé la décision déférée en ce qu'elle a dit que l'expertise du docteur [Y] est entachée de nullité, - Statuant à nouveau du chef infirmé, a : - dit régulière l'expertise effectuée par le docteur [Y], - débouté Mme [J] de sa demande en annulation du rapport d'expertise effectué par le docteur [Y], - confirmé la décision déférée en ce qu'elle a dit que Mme [J] ne pouvait se prévaloir d'une acceptation tacite de la demande de prise en charge de l'intervention chirurgicale, - Avant dire droit sur le surplus des demandes, - ordonné une expertise et désigné à cet effet le docteur [V] [O], - ordonné la consignation par la CPAM de [Localité 5] [Localité 3] d'une somme de 500 euros à valoir sur la rémunération de l'expert, - renvoyé l'affaire à l'audience , - réservé les demandes fondées sur l'article 700 du code de procédure civile. Vu les conclusions visées par le greffe le 22 septembre 2022 et soutenues oralement lors de l'audience, par lesquelles la CPAM de [Localité 5] [Localité 3] prie la cour de : - la recevoir dans ses conclusions, - débouter Mme [J] de ses demandes, fins et conclusions, - confirmer le refus de prise en charge de l'acte codé QBF008, - débouter Mme [J] de sa demande de condamnation au titre de l'article 700 du code de procédure civile. Vu les conclusions visées par le greffe le 22 septembre 2022 et soutenues oralement lors de l'audience, par lesquelles Mme [E] [J], par l'intermédiaire de son conseil, prie la cour de : - la dire et juger recevable et bien-fondée en ses demandes, - ordonner la prise en charge par la CPAM de [Localité 5] [Localité 3] de l'opération codée QBFA008, - condamner la CPAM de [Localité 5] [Localité 3] au paiement de la somme de 1500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, - condamner la CPAM de [Localité 5] [Localité 3] aux entiers dépens de l'instance, ***

SUR CE

LA COUR Madame [E] [J] a été hospitalisée en 2015 pour la pose d'un anneau gastrique, lequel a fait l'objet d'une ablation en 2016. Elle a ensuite été opérée d'une gastrectomie longitudinale, laquelle a mis en évidence un « abdomen pendulum recouvrant partiellement le pubis », nécessitant, une fois « l'IMC » stabilisé, une opération de chirurgie réparatrice, codée QBFA008. Une demande d'entente préalable a été formulée le 20 septembre 2017 par le docteur [R], médecin spécialiste en chirurgie plastique et reconstructive, aux fins de prise en charge de cette opération, codée QFBA008, par la CPAM de [Localité 5] [Localité 3]. Le médecin-conseil de la CPAM a opposé un refus à cette demande, lequel a été contesté par Madame [E] [J], qui a sollicité la mise en 'uvre d'une expertise technique en application de l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale. L'expertise technique a été confiée au docteur [Y]. Par courrier du 7 décembre 2017, la CPAM de [Localité 5] [Localité 3] a notifié à Mme [J] les conclusions du docteur [Y], selon lesquelles l'intervention dont la prise en charge était demandée par entente préalable ne correspondait pas à ce qui figurait dans la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM), et a ainsi confirmé le refus de prise en charge. Contestant ce refus, Mme [J] a saisi la commission de recours amiable, qui a rejeté sa requête, puis la juridiction de la sécurité sociale laquelle, par jugement dont appel, a statué comme indiqué précédemment. La CPAM de [Localité 5] [Localité 3] ayant interjeté appel de ce jugement, la cour d'appel d'Amiens, suivant arrêt rendu entre les parties le 17 juin 2021, a notamment ordonné la mise en 'uvre d'une expertise médicale confiée au docteur [V] [O]. Aux termes de son rapport, le docteur [O] conclut de la manière suivante : « Mme [E] [J] répond aux critères de prise en charge de l'intervention codée QBFA008 dont le libellé est « dermolipectomie abdominale avec transposition de l'ombilic et lipoaspiration de l'abdomen ». Cette intervention relève d'une prise en charge par la CPAM ». Suite au dépôt du rapport d'expertise précité, la CPAM de [Localité 5] [Localité 3] conclut à la confirmation du refus de prise en charge de l'acte litigieux et au rejet des demandes de Mme [J] . Elle rappelle que la cour d'Appel d'Amiens a dit régulière l'expertise effectuée par le docteur [Y]. S'agissant du refus de prise en charge de l'acte en cause, elle précise que le docteur [Z], médecin-conseil a indiqué qu'il n'existait pas de dégradation majeure de la paroi abdominale antérieure, élément essentiel caractéristique de la chirurgie réparatrice, comme le confirme le docteur [Y]. Elle conteste en conséquence les conclusions du rapport d'expertise effectué par le docteur [O]. Mme [J] conclut à la prise en charge de l'opération dont elle a fait l'objet, codée QBFA 008. S'agissant de l'expertise du docteur [Y], elle fait valoir que ce dernier, médecin généraliste, a effectué son expertise sans que le docteur [R] ait été convoqué ni même qu'il ait reçu le rapport d'expertise. Elle estime que l'expertise n'a pas été contradictoire, est imprécise et ne comporte aucun protocole ni motivation. Elle expose par ailleurs que la Classification Commune desActes Médicaux 5CCAM), constituant le référentiel CPAM, énonce en son codage QBFA-008 que l'abdominoplastie est un acte remboursable soumis à entente préalable, que les critères de recevabilité permettant une prise en charge de son opération sont l'existence d'un « tablier abdominal « , soit un recouvrement total ou partiel du pubis par la peau de la partie inférieure de l'abdomen, et un antécédent de chirurgie de l'obésité, et que ces critères sont remplis en l'espèce. Elle précise avoir perdu 56 kg, qu'il lui était difficile d'exercer ses obligations professionnelles en qualité d'animatrice d'éveil auprès de la petite enfance dès lors qu'elle devait supporter le poids des enfants et celui de sa peau ventrale, ce qui engendrait des douleurs dorsales. Elle souligne que le docteur [O], expert, a conclu, aux termes d'un rapport très détaille, qu'elle répondait aux critères de prise en charge par la CPAM de l'intervention litigieuse. Conformément à l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties s'agissant de la présentation plus complète de leurs demandes et des moyens qui les fondent. *** * Sur la prise en charge par la CPAM de l'opération litigieuse : En référence à la classification commune des actes médicaux (CCAM), la dermolipectomie abdominale avec transposition de l'ombilic et lipoaspiration de l'abdomen, intervention ayant le code QBFA008, est prise en charge par la CPAM pour l'indication suivante : « chirurgie réparatrice dans les dégradations majeures de la paroi abdominale antérieure avec tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis, justifié par une photographie préopératoire : - après amaigrissement pour obésité morbide, - dans les suites de la chirurgie bariatrique, - en post-opératoire ou - en post-gravidique. » En l'espèce, médecin-conseil de la CPAM a émis un défavorable à la prise en charge de l'intervention litigieuse en ces termes : « avis défavorable médical car malgré un tablier abdominal recouvrant au moins partiellement le pubis, il n'existe pas de dégradation majeure de la paroi abdominale antérieure, qui est l'élément essentiel caractéristique de la chirurgie réparatrice ... ». Le docteur [Y], désigné dans le cadre de l'expertise technique, a également émis un avis défavorable à la prise en charge. En revanche, le docteur [O], médecin expert désigné par cette cour est d'avis , aux termes de son rapport que Mme [J] répond aux critères de prise en charge de l'intervention codée QBFA008 , dès lors qu'elle présentait « un tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis, après amaigrissement pour obésité morbide , dans les suites de la chirurgie bariatrique » Les conclusions du docteur [O] sont claires, détaillées , circonstanciées et font apparaître que Mme [J] a subi, en 2017, une chirurgie « Sleeve » ayant conduit à une perte de poids suivie d'une ptose abdominale permettant de retenir, pour le docteur [R], l'indication d'une abdominoplastie, codée QBFA008. Les photographies, datant de 2018, figurant dans le rapport d'expertise,montrent que Mme [J] présentait en effet un tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis, apparu après amaigrissement pour obésité morbide, dans les suites d'une chirurgie bariatrique, cette situation étant confirmée par plusieurs médecins. Ainsi, dans son attestation établie le 26 octobre 2017, le docteur [H], médecin généraliste,indique que l'interessée présentait des « lombalgies aiguës à répétition depuis son importante perte pondérale suite à des chirurgies bariatriques (49 kg en 1 an et demi). Importante perte pondérale ayant entrainant inévitablement un abdomen pendulum recouvrant le pubis et participant fortement aux douleurs lombaires ». De l'attestation du docteur [K], du 31 janvier 2019, il ressort que « Mme [J] a perdu au total 56 kg passant d'un poids à 120 kg pour 1.68 m (IMC à 42.5 kg/m²) à un poids actuel de 64 kg (IMC à 22.6 kg/m²) ». Au vu du rapport effectué par le docteur [O] et des éléments médicaux produits par Mme [J], non utilement remis en cause par la caisse, la cour considère que Mme [J] remplit les conditions de prise en charge de l'intervention litigieuse codée QBFA008. En conséquence et pour les motifs ci-dessus substitués à ceux des premiers juges, la cour confirmera la décision déférée en ce qu'elle a condamné la CPAM de [Localité 5] [Localité 3] à prendre en charge le coût de l'opération chirurgicale codée QBFA008. * Sur l'article 700 du code de procédure civile : Les premiers juges ont fait une juste appréciation de l'équité. Il serait inéquitable de laisser à la charge de Mme [E] [J] les frais irrépétibles exposés en appel. La CPAM de [Localité 5] [Localité 3] sera condamnée à lui verser la somme de 1500 euros sur ce fondement. * Sur les dépens : Conformément à l'article 696 du code de procédure civile, la CPAM de [Localité 5] [Localité 3], partie succombante, sera condamnée aux entiers dépens de l'instance.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement par arrêt contradictoire, mis à disposition au greffe, Confirme le jugement déféré en ce qu'il a condamné la CPAM de [Localité 5] [Localité 3] à prendre en charge le coût de l'opération chirurgicale de Mme [E] [J], et en ses dispositions relatives à l'article 700 du code de procédure civile et aux dépens, Y ajoutant, Condamne la CPAM de [Localité 5] [Localité 3] aux dépens, Condamne la CPAM de [Localité 5] [Localité 3] au paiement de la somme de 1500 euros à Mme [E] [J] sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, au titre des frais irrépétibles d'appel. Le Greffier, Le Président,