Tribunal judiciaire de Toulouse, 9 avril 2026, 25/00963

MINUTE : DOSSIER : N° RG 25/00963 - N° Portalis DBX4-W-B7J-UOXA AFFAIRE : [E] [Z] / CPAM DE LA HAUTE GARONNE NAC : 88A TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TOULOUSE POLE SOCIAL JUGEMENT DU 09 AVRIL 2026 COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré : Président Christophe THOUY, Juge Assesseurs Valérie ARNAC, Collège employeur du régime général Patrick LUMEAU, Assesseur du collège salarié Greffier Coralie POTHIN, lors des débats Véronique GAUCI, lors du prononcé DEMANDEUR Monsieur [E] [Z], demeurant [Adresse 1] comparant en personne assisté de Maître Aurélie FAURE, avocat au barreau de TOULOUSE DEFENDERESSE CPAM DE LA HAUTE GARONNE, dont le siège social est sis SERVICE JURIDIQUE - [Adresse 2] représentée par Mme [Q] [O] muni d'un pouvoir spécial PARTIE MISE EN CAUSE CAMIEG, dont le siège social est sis [Adresse 3] non comparante, ni représentée DEBATS : en audience publique du 02 Février 2026 MIS EN DELIBERE au 09 Avril 2026 JUGEMENT : signé par le président et le greffier et mis à disposition le 09 Avril 2026

FAITS ET PROCÉDURE

Par courrier du 27 décembre 2024, la Caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières a notifié à monsieur [E] [Z], atteint du syndrome post-traitement de la maladie de Lyme, le rejet de sa demande de prise en charge d'une affection longue durée hors liste au motif que l'affection en cause ne correspond pas aux critères médicaux d'admission. Monsieur [E] [Z] a saisi la commission médicale de recours amiable d'une contestation à l'encontre de cette décision, laquelle a rejeté sa demande par décision du 30 avril 2025. Par requête expédiée le 16 juin 2025, monsieur [E] [Z] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse d'un recours contre cette décision de rejet. Les parties ont été valablement convoquées à l'audience du 02 février 2026.

MOYENS

ET PRÉTENTIONS DES PARTIES In limine litis, la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne, valablement représentée par madame [Q] [O] selon mandat du 30 janvier 2026, demande de prononcer la mise en la cause de la Caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières, le requérant étant affilié à cet organisme de sécurité sociale et, consécutivement, sa mise hors de cause. À l'audience, monsieur [E] [Z], dûment assisté par son conseil, sollicite de la juridiction de céans de : - Déclarer son recours recevable et bien fondé ; - A titre principal, JUGER que monsieur [E] [Z] remplit les conditions de reconnaissance de l'affection longue durée hors tableau fixées par l'article L. 160-14 4° du Code de la sécurité sociale ; - À défaut, ORDONNER la réalisation d'une consultation médicale à l'audience avec pour mission de prendre connaissance des pièces versées par monsieur [E] [Z], d'examiner ce dernier et de dire s'il est atteint d'une affection longue durée hors liste rendant possible l'exonération du ticket modérateur ; - En toutes hypothèses, - ANNULER la décision de la commission médicale de recours amiable du 30 mai 2025 et du 27 décembre 2024 en ce qu'elle rejetait la reconnaissance de l'affection de longue durée hors tableau de monsieur [E] [Z], - TIRER les conséquences de la reconnaissance de l'affection longue durée hors tableau de monsieur [E] [Z] ; - ACCORDER à monsieur [E] [Z] le bénéfice de l'exonération du billet modérateur à compter du 27 novembre 2024 et pour une durée de cinq ans s'agissant de son affection longue durée hors liste (objet du certificat médical du 27 novembre 2024) ; - ASSORTIR la présente monsieur [E] [Z] décision de l'exécution provisoire, - CONDAMNER la Caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières à tous les dépens ; - CONDAMNER la Caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières à payer à monsieur [E] [Z] la somme de 2.500, au titre de l'article 700 du Code de procédure civile. Aux visas de l'article L. 160-14 du Code de la sécurité sociale et de la circulaire DSS/SD1MCGR n°2009-308 du 8 octobre 2009 relative à l'admission d'une affection longue durée hors liste au titre de l'article L. 322-3 (4°) du même code, monsieur [E] [Z] se prévaut, d'une part, de la gravité de sa maladie faisant constater par certificat médical la permanence de ses douleurs. D'autre part, il soutient remplir trois des critères prévus dans la circulaire susmentionnée en versant les attestations de son kinésithérapeute et du médecin spécialiste des maladies infectieuses qui assure le suivi régulier de son état de santé. Enfin, monsieur [E] [Z] fait valoir qu'en application de l'article R. 142-10-5 du Code de la sécurité sociale, la juridiction de céans pourrait ordonner une consultation si elle l'estimait nécessaire. En défense, la Caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières, régulièrement dispensée de comparaître en vertu des articles 446-1 et R. 142-10-4 respectivement issus du Code de procédure civile et Code de la sécurité sociale, demande au tribunal de céans de : - Dire et juger que la Caisse a fait une juste application des textes ; - Confirmer la décision prise par la commission médicale de recours amiable notifiée par la Caisse le 16 mai 2025 ; - Débouter monsieur [E] [Z] de l'ensemble de ses demandes, fins et prétentions. La Caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières rappelle essentiellement que le médecin-conseil confirmé par les praticiens de la commission médicale de recours amiable a estimé que monsieur [E] [Z] n'était pas atteint d'une affection longue durée hors liste, précisant que l'avis de cette dernière s'imposait à la caisse en application de l'article R. 142-8-5 du Code de la sécurité sociale. En application des dispositions de l'article 455 du Code de procédure civile, le tribunal se réfère expressément aux conclusions des parties pour un plus ample exposé des faits, des moyens invoqués et des prétentions émises. L'affaire a été mise en délibéré au 09 avril 2026 par mise à disposition au greffe.

MOTIFS

Atitre préliminaire, il convient de rappeler qu'aux termes de l'article 9 du Code de procédure civile " il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention ". Au titre de l'article 1353 du Code civil " Celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation. " Par ailleurs, en vertu du paragraphe II de l'article R.142-1-A du Code de la sécurité sociale, les demandes portées devant les juridictions spécialement désignées en application des articles L. 211-16, L. 311-15 et L. 311-16 du code de l'organisation judiciaire sont formées, instruites et jugées, au fond comme en référé, selon les dispositions du Code de procédure civile. 1. Sur la mise hors de cause de la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne En application du décret n° 2007-489 du 30 mars 2007 du statut national du personnel des industries électriques et gazières, il n'est pas contesté que monsieur [E] [Z] est affilié à la Caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières. Par conséquent, il convient de faire droit à la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne en la mettant hors de cause, d'une part, et en mettant dans la cause la Caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières, d'autre part. 2. Sur la demande de prise en charge d'une affection de longue durée Aux termes de l'article L. 160-14-4° du Code de la sécurité sociale dans sa version applicable : " La participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa du I de l'article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du quatrième alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants : […] 4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies : a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ; b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ". Par ailleurs, la circulaire DSS/SD1MCGR N°2009-308 du 8 octobre 2009 précise, d'une part, la caractérisation du critère " particulièrement couteux " par une approche en termes de panier de soins prévisible en lien avec l'affection, composé des actes et prestations suivants : - traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier ; - hospitalisation ; - actes techniques médicaux répétés ; - actes biologiques répétés ; - soins paramédicaux répétés. Le panier de soins est considéré comme coûteux s'il comporte au moins trois éléments parmi les cinq cités, dont obligatoirement le traitement médicamenteux régulier ou l'appareillage régulier. D'autre part, ledit texte indique que la condition d'affection grave est validée si au moins un des critères médicaux est vérifié (risque vital encouru, morbidité évolutive ou qualité de vie dégradée) et quant à celle de traitement prolongé uniquement si la durée prévisible du traitement est supérieure à six mois. En l'espèce, il est constant que monsieur [E] [Z] a formulé une demande d'exonération du ticket modérateur pour un " syndrome persistant polymorphe lié à une piqûre de tique " à compter du 29 novembre 2024. Au regard du courrier de la Caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières du 27 décembre 2024, le médecin-conseil a délivré un avis défavorable à la prise en charge à 100% de cette maladie au motif que " les critères médicaux permettant cette prise en charge ne sont pas réunis ". Cet avis a été confirmé par la commission médicale de recours amiable lors de sa séance du 30 avril 2025 motivant sa position de la manière suivante " la Commission médicale rejetait également la demande de Monsieur [Z] au motif que " les éléments portés à la connaissance de la commission ne permettent pas d'établir que les conditions 'importance du panier de soins sont réunie : Traitement médicamenteux régulier […] OUIHospitalisation NONActes techniques médicaux répétés NONActes biologiques répétés OUI Soins paramédicaux répétés NON ". Or, le tribunal constate que monsieur [E] [Z] produit de nombreux éléments nouveaux établis postérieurement à la décision de la commission médicale de recours amiable, lesquels paraissant en contradiction avec l'analyse du médecin conseil et de la commission. C'est notamment le cas de l'attestation du 09 janvier 2026 rédigée par le docteur [U] spécialisé en médecine interne, maladies infectieuses qui suit le requérant pour le syndrome post-infectieux qui " justifie d'une ALD hors liste au vu de soins de kinésithérapie avec reconditionnement physiques, massages, drainage lymphatique, des bilans biologiques répétés ainsi qu'un suivi trimestriel ou quadrimestriel par mes soins ". Cette attestation est corroborée par madame [X] [T] [D] et monsieur [Y] [W], tous deux masseurs-kinésithérapeutes, attestant respectivement le 23 et 12 décembre avoir suivi monsieur [E] [Z] d'octobre 2018 à octobre 2025, ce dernier précisant un rythme minimal d'une séance hebdomadaire. Ces éléments tendraient à prouver que le critère de " soins médicaux répétés " serait validé cependant eu égard à la nature médicale du litige, il y a lieu d'ordonner la mise en œuvre d'une consultation médicale comme le permet l'article R. 142-16 du Code de la sécurité sociale. Les dépens ainsi que les demandes pour le surplus seront réservés.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire, en premier ressort, et après en avoir délibéré conformément à la loi : ORDONNE la mise hors de cause de la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne ; Avant-dire droit sur le droit de monsieur [E] [Z] à l'exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée, tous droits et moyens des parties réservés, ORDONNE la mise en œuvre d'une consultation médicale sur le fondement des articles 256 et suivants du code de procédure civile ; Désigne pour y procéder Docteur [V] [M] Institut Médico-légal - [Adresse 4] CHU PURPAN [Adresse 5] [Localité 1] Ou à défaut : Docteur [J] [G] Service de Médecine Légale - C.H.U. Purpan - [Adresse 6] [Adresse 7] [Localité 1] ORDONNE aux parties de transmettre à l'expert désigné l'intégralité du rapport médical mentionné à l'article L. 142-6 du code de la sécurité sociale ; DIT que l'expert aura pour mission de : - Convoquer les parties ; - Prendre connaissance de l'entier dossier médical de monsieur [E] [Z] et se faire remettre tous documents qu'il estime nécessaire à l'accomplissement de sa mission ; - Déterminer s'il y a lieu de procéder à l'examen de monsieur [E] [Z] ou de statuer sur pièces ; - Dire si à la date du 29 novembre 2024, monsieur [E] [Z] était atteint d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des affections de longue durée, c'est-à-dire d'une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave ; - Dire si à la date du 29 novembre 2024, monsieur [E] [Z] était atteinte de plusieurs affections entrainant un état pathologique invalidant ; - Dans l'affirmative, dire si cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitement ; - Plus généralement, donner toutes informations susceptibles d'éclairer la juridiction ; DIT que le médecin-consultant entreprendra immédiatement ses opérations et procèdera conformément aux dispositions des articles 273 et suivants du Code de procédure civile ; RAPPELLE que le médecin-consultant peut recueillir l'avis d'un autre technicien dans une spécialité distincte de la sienne et se faire assister dans l'accomplissement de sa mission par la personne de son choix qui intervient sous son contrôle et sa responsabilité ; PRECISE que si les parties viennent à se concilier, elles peuvent demander au juge de donner force exécutoire à l'acte exprimant leur accord ; DIT que le médecin-consultant déposera son rapport accompagné de sa demande de rémunération au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse dans le délai de trois mois à compter de sa saisine, sauf prorogation de délai demandée par l'expert au tribunal ; DIT que le coût de cette consultation sera pris en charge par la [1] en application de l'article L.142-11 du code de la sécurité sociale ; RAPPELLE que les honoraires du médecin consultant sont fixés à l'article 1 d) de l'arrêté du 21 décembre 2018 relatif aux honoraires et aux frais de déplacement des médecins consultants mentionnés à l'article R. 142-16-1 du code de la sécurité sociale ; RENVOIE l'affaire à une audience ultérieure après le dépôt de l'avis afin qu'il soit débattu au fond ; RESERVE les dépens ; RESERVE toutes autres demandes, Ainsi fait, jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 09 avril 2026. LE GREFFIER LE PRESIDENT